临床执业医师实践技能闯关第一站病例分析

编号：1病例摘要：男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。医院，经输液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。查体：T37.3℃,P次/分，BP96/60mmHg。发育营养中等，神清合作，痛苦病容。巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音(-)，肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。化验：①WBC10.2×/L,HGB98g/L,尿常规：RBC满视野，WBC0-2个/高倍。②B超：右肾影增大，结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。③胸片正常时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.肾外伤（右肾)3分2.轻度脑震荡1分(二)诊断依据1.右腰部外伤史1分2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快1分3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野1分4.受伤后神志一度不清1分二、鉴别诊断(5分)1.肝脏破裂：通过体检，体征，B超检查可排除3分2.肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体2分三、进一步检查(4分)1.大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况2分2.CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围2分四、治疗原则(3分)1.绝对卧床，观察生命体征(BP，P、R，T等)。经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查1分2.抗休克、抗感染及对症处理1分3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积1分备注：编号：2病例摘要：女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时，于年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×/L，急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13(1/27-28)，末次月经.2.25。查体：T38.7℃,P次/分，BP/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。辅助检查：Hbg/L,WBC24.6×/L,中性分叶86%，杆状8%，尿常规(-),大便常规:稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断急性阑尾炎3分（化脓性)1分(二)诊断依据1.转移性右下腹痛1.5分2.右下腹固定压痛、反跳痛1.5分3.发热，白细胞增高1分二、鉴别诊断(5分)1.急性胃肠炎、菌痢2分2.尿路结石感染2分3.急性盆腔炎1分三、进一步检查(4分)1.复查大便常规，血常规2分2.B超：回盲区，阑尾形态2分四、治疗原则(3分)1.抗感染治疗1分2.开腹探查、阑尾切除术2分备注：编号：3病例摘要：男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约ml，并呕鲜血约ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。查体：T37℃,P次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.上消化道出血：2分2.食管静脉曲张破裂出血可能性大1分3.肝硬化门脉高压、腹水1分(二)诊断依据1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水)2分2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便1分3.腹部移动性浊音（+)1分二、鉴别诊断(5分)1.胃十二指肠溃疡2分2.胃癌1分3.肝癌1分4.胆道出血1分三、进一步检查(4分)1.肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规2分2.影像学检查：B超、CT，缓解时可作食管造影1分3.内镜检查1分四、治疗原则(3分)1.禁食、输血、输液1分2.三腔二囊管压迫1分3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血1分4.贲门周围血管离断术1分编号：4病例摘要：男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟15年，1包/天；饮酒10年，半斤/天。家族史无特殊。体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。化验：血常规正常，尿蛋白（++)，红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15mm/h，肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶.B超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml。腹平片(-),静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩4分(二)诊断依据1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿1分2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白(++)，一般抗感染药物无效1分3.左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑1分4.胸片：右上肺有陈旧性结核病灶0.5分5.B超、IVP提示左肾结核0.5分二、鉴别诊断(5分)1.非特异性膀胱炎2分2.泌尿系肿瘤2分3.泌尿系外伤1分三、进一步检查(4分)晨尿检查结核杆菌，连续三天4分四、治疗原则(3分)1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除1分2.术后继续联合用药抗结核治疗，1分3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除1分备注：编号：5病例摘要：男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+)，RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝umol/L,尿素8.76mmol/L,医.学.全.在线.网.站.提供.尿酸mmol/L(正常90-mmol/L),肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量mg（正常)。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影,右输尿管上段扩张,内径1.2-1.5cm。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.右输尿管结石(尿酸结石)2分2.右肾积水，肾功能轻度受损2分(二)诊断依据1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史1分2.右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛1分3.B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张1分4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。1分二、鉴别诊断(5分)1.输尿管肿瘤2分2.阑尾炎2分3.尿路感染1分三、进一步检查(4分)1.CT检查2分2.输尿管镜检查2分四、治疗原则(3分)1.碎石治疗或输尿管切开取石2分2.术后积极采取预防结石复发的措施1分