医院泌尿科远程培训第3期
主讲嘉宾：陈奇
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陈奇/《输尿管软镜下碎石术》专家简介:副主任医师、副教授，上海交通大医院泌尿科泌尿系结石诊治中心主任
医疗专长：泌尿系结石，擅长输尿管镜、经皮肾镜等微创技术治疗尿路结石；肾盂及输尿管肿瘤的腔内微创治疗；梗阻性肾病的诊治
?本期精选问答（参与有奖哦~）
博格达峰问：在输尿镜碎石中，U激光对哪一类结石应用较好？参数如何调节碎石（如能量频率）？
答：u+的激光主要是针对一些二水草酸钙结石来使用。如果结石评估下来CT值在-0左右，表面毛糙，用u+激光效率非常高，可能50秒就能把结石粉末化，用钬激光的话则可能需要5分钟。它针对二水草酸钙结石效果十分非常好，但若是胱氨酸结石、尿酸结石、一水草酸钙结石、碳酸钙结石和磷酸钙结石则不太适用，效率较低，甚至于会把镜子打坏。
医院-郑府问：1.如何预防URL术后输尿管狭窄？
答：主要是两个地方，一是输尿管不间断的地方。你当时是不是进镜的时候做了一个强行的扩张或者粘膜部分的撕裂，或者粘膜部分的脱套？个人体会现在越来越喜欢用细的镜子，原来可能都用，但现在个人很少用粗的镜子，因为如果进镜的时候把粘膜擦伤了，或者有部分的粘膜套叠了，那就有可能会造成输尿管狭窄，这个是我们应该完全可以避免的。
还有就是在结碎石的位置，主要来讲一般都是结石嵌顿的地方，往往在上段，这个地方扭曲狭窄，结石引起的慢性梗阻会造成大量息肉包裹，导致手术视野不好，打了之后有时候会出现以下问题：
一是把输尿管打穿结石跑到外面去了，这肯定会狭窄。
二是结石打碎了但是输尿管没打穿，卡到粘膜里，或是嵌顿在粘膜上的结石，没有及时剥除，粘膜在重新生长,自愈的过程中，这个结石就被包埋到输尿管里面去了，接下去就会形成结石肉芽肿，形成解剖性和动力性的狭窄。
三是对于有大量息肉的病人，将结石处理好后想再顺便把息肉也打掉，那就要注意了，这个时候会出现狭窄。息肉不是不能打，在腔道内的息肉，如果影响视野，如看到有些像气球一样的，可以把它戳爆，爆掉之后息肉就萎缩了；腔道内的息肉，如果影响我们工作，我们也可以把它打掉，但是千万不能打基底部，这和肿瘤手术一样需要根治不同，打基底部必定穿孔，必定尿外渗，术后必定狭窄。
所以预防狭窄的关键是不能有尿外渗穿孔，这是比较常见的情况。
问：2.输尿管狭窄患者能否长期放入双j管定期更换?
答：答案是可以。需要注意狭窄的位置和原因，如果是外源性的肿瘤性压迫，那种本来就是晚期肿瘤的病人就没有必要再做手术了，就给他放好的双j管保持其肾功能不要积水。如果不是肿瘤性的，是先天性或医源性的问题，暂不在课堂讨论范围。
问：3.医院在URL中打水而不是灌注泵注?
灌注泵注水的流速由术者控制，容易分散术者注意力，注水总量无法及时反映，可能造成肾内长时间的高压，严重者可能出现肾破裂出血。人工注水对助手要求较高，需要助手根据手术不同阶段，提供不同的压力，在保证视野的前提下，尽可能低流量注水，可减少结石上漂幅度，并减少肾内高压时间。同时可根据注水“管数”，及时提醒术者注水量。
叫兽杰杰问：1.进镜时经常碰到上段输尿管迂曲的，有时接近成竖Z字走行，能否介绍下这类病人的进镜要领？
答：给大家一个重要警示，当碰到扭曲时不要先入为主的觉得那是扭曲，首先要想到是不是输尿管下段套叠了？因为进镜时输尿管镜是越来越粗的，进到一定程度之后，如果输尿管下段条件不好，壁间段就被他套叠了，但是镜子还在往上走，整个输尿管就往上顶了，之后前面就容易形成z字型的扭曲。
如果下面输尿管条件好，只需要到输尿管去，不可能通不过。遇到这种情况，基本可以判定是输尿管下面已经非常紧了，这个时候千万要小心，慢慢将镜子退回来看一下是否套住了，如果退的话一定要慢慢旋转退，如果觉得还可以非常松，想办法把？绕过去，继续再往上走，很紧就暂停这次手术。慢慢往后退，退到后面看输尿管当时有没有损伤到，如果确实没损伤，直接换软镜试试看，因为软镜来说相对细一些，而且上下是同等宽度的。
还有一种情况，已经知道有狭窄已经很紧了，稍微轻轻的再试一下，如果还通不过去就不要做了。
输尿管就是这种情况，你感觉输尿管前面个扭曲，但是有的时候突然一下松动了，松动就会有被扯断的问题，心路历程可能会是这样的：怎么镜子一直再往上走，视野却没有变化？那就逃吧！一扯怎么这么紧啊?拉又拉不出来，强行挣脱吧！结果拿出来一看，一段输尿管就在镜子上面。
总之，前进之后觉得有扭曲，首要怀疑输尿管下段是否套住。先往后撤，撤回来看看如果没有问题再进，不要强行进。
问：2.碰到一例少见的右侧重复肾输尿管畸形，两条输尿管距膀胱6cm处Y型融合共干，结石在输尿管融合处下方，大小约1cmx0.8cm，碎石过程顺利，这种情况术后的双J管应该怎么放？当时只放了一根在下肾输尿管。
答：手术顺利，输尿管没有明显息肉或水肿，可以不放内引流，如考虑放，一般放积水明显的半肾发出的输尿管。
楠问：碎石后退镜困难，输尿管壁抱镜子，处理时有什么技巧？术中见输尿管肉芽，烧灼后术后反复狭窄怎么处理？
答：做输尿管硬镜时最要当心的就是这个问题，处理输尿管上段的问题，输尿管往上走镜子套住了，套住怎么办？这时就要碰运气了。一般的方法是通过旋转缓慢的退镜，如果运气好就退出来了，运气不好退不出怎么办？
退不出就不要退了，就放在里面，因为已经没有退路了，再退就会把输尿管拉断。这个时候的处理是：开进去，把输尿管下段切掉之后，把镜子拿出来。最后，输尿管膀胱再植，这就没大问题了，退不出强行退后果只会更严重。
天地混沌问：曾遇一位老年男性病人，髂动脉钙化，输尿管硬镜无法上去，输尿管镜有握紧感，导丝也无法进入，后来上去过程中发生穿孔。因为无法找到近段输尿管口，行开放留置DJ管。如果遇到这样情况是中止手术还是有什么好办法进入近段输尿管？（是不是和硬腰联合麻醉有关或者输尿管是F8/9.8的原因呢？）
答：导丝无法置入的情况比较少见，尤其是弯头的超滑导丝，经过反复调整弯头方向，只要不是暴力操作，大部分可以通过，除非结石完全嵌顿。细的输尿管镜可以较少输尿管下段的抱镜，减少上方输尿管的折叠扭曲，对置入导丝有帮助。如果逆行行不通，肾穿刺技术又过关，可以顺行处理，如技术不具备，开放也是一种选择。
医院姚林问：我遇到一例病人，男性49岁B超和ct提示左输尿管上端结石1.5x1.0cm伴肾积水左肾脏大小正常，左输尿管膀胱壁内段结石1.6x1.0cm的结石，我准备做输尿管镜钬激光碎石，可是手术中见膀胱内左输尿管开口大量滤泡找不到输尿管开口。请问这种病人应该如何处理？病人生化检查均正常。
答：根据对侧输尿管开口位置，先大致判断患侧开口位置，再有弯头导丝，弯头朝下，反复探测，如遇开口，导丝会滑入开口，注意轻柔操作，避免粘膜出血影响判断。如仍无法探及开口，可电切粘膜滤泡，暴露壁间段。
柯维夫问：1.如何在CT上判断结石成份?
答：因为结石大多为混合性，只能大致判断：尿酸结石-HU，草酸钙结石0-HU，感染性结石介于两者之间，而且中心密度较低。
问：2.U-激光和钬激光有什么利与弊?
答：U-激光主要针对二水草酸钙结石和结构松散、片层状的感染性结石效率很高，对其他结石效率低，另外对软组织没有损伤，钬激光“无坚不摧”，对软组织也有汽化切割作用。
问：3.术前如何进一步了解输尿管的情况?
答：根据结石大小、病程长短，可以预判输尿管的粗细，根据CTU可判断输尿管走行、有无畸形。
百事可乐问：今后FURSL是否可以替代PNL？
答：开放手术也尚未完全被腔内手术替代，软镜更不会在短时间内代替经皮肾镜，没有所谓最好的技术，只有最合理的选择。
刘洪辉问：输尿管碎石中如果发现结石有息肉粘连，如果息肉比较大的，息肉要不要一起处理？
答：条索状的息肉造成管腔阻塞的，可以钬激光切除，但不要过度烧灼根部，结石刺激引起的滤泡状息肉，一般不处理。
泰兴人医徐小军问：遇到3例输尿管镜术后肾周包膜下脓肿病例，均合并糖尿病。请问该并发症出现的机制及如何预防？
答：术前对感染的充分判断和预防用药、术中以解除梗阻为首要目的的操作，低压关系、快速结束手术，间歇开关减压。
医院黄鸿源问：做URL的时候，有时候会碰到输尿管口狭小的情况，是使用细镜子进镜好还是扩张后再进镜好呢？如果没有细镜子，扩张的话，扩大到几号合适呢？
答：有条件的话，建议用扩张器或球囊扩张，对狭窄段的扩张比较均匀，一般扩到12-15Fr。细镜子扩张也有粘膜撕脱的风险，撕脱超过管腔的50%，就很难再入镜了。因此要学会“见坏”就收，及时终止尝试，留置DJ管，二期手术。
?本期奖品
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?现场情况
下期讲座预告
12月24日17:30《球冠状肾脏肿瘤部分切除术》
主讲人：张进
12月30日17:30
《经尿道膀胱肿瘤电切手术技巧》主讲人：曹明
张进/《球冠状肾脏肿瘤部分切除术》副主任医师，上海交通大医院泌尿科医疗专长：早期肾脏肿瘤的微创治疗、晚期肾癌的靶向治疗、遗传性肾癌（VHL）诊治、血尿的诊治。
曹明/《经尿道膀胱肿瘤电切手术技巧》主治医师，上海交通大医院泌尿科医疗专长：膀胱肿瘤，擅长尿路上皮癌的化疗及综合治疗，腹腔镜全膀胱切除及原位新膀胱术。
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