尿路感染
专业综合-泌尿系统-尿路感染；
本章内容重点是急性肾盂肾炎、膀胱炎的临床表现及其治疗
一、概述1.常见致病菌：
（1）主要是革兰阴性菌，包括大肠埃希菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、柠檬酸杆菌；
（2）5%~15%由革兰阳性菌：包括肠球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌；
（3）院内感染主要是肠球菌、变形杆菌、克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌；
（4）血性感染主要是金黄色葡萄球菌；
2.发病机制
（1）感染途径：上行感染占95%，血性感染占3%，直接感染等少见；
（2）基础疾病与致病因素：各种基础疾病及免疫力低下及医疗操作导致尿路感染发病率增加；
二、急性肾盂肾炎1.诊断与鉴别诊断
（1）诊断：
①症状突发一侧或双侧腰痛，伴全身症状，甚至败血症、低血压时应考虑此病；
②体征：有肋脊角压痛；
③尿液检查：白细胞、红细胞、上皮细胞及白细胞管型，尿蛋白阴性或微量；
（2）鉴别诊断：
主要是上尿路和下尿路感染的鉴别
①临床表现：肾盂肾炎全身症状重，有腰痛，尿中有白细胞管型；
②实验室检查：肾盂肾炎有白细胞管型、β2微球蛋白、尿渗透压低；
③易复发者为肾盂肾炎；
④有肾功能损害或肾盂结构改变者为肾盂肾炎；
2.治疗
（1）用药前应做尿培养+药敏，在无结果前应按经验选择抗革兰阴性菌的抗生素；
（2）选用抗生素血、尿浓度均应高：喹诺酮、头孢菌素、氨基糖苷和半合成青霉素有效；
（3）症状缓解不意味治愈，应在疗程结束后一周及一个月复查尿菌阴性可视为治愈；
（4）反复感染或使用尿路器械者应考虑耐药细菌；
三、慢性肾盂肾炎1.诊断：
在有诱因（如尿路结石、畸形、梗阻，免疫力低下等）下，反复出现尿路感染半年并有一下三者其一可诊断慢性肾盂肾炎：
①IVU示肾盂肾盏变形；
②B超示肾外形凹凸不平、双肾大小不一；
③有肾小管功能障碍表现；
2.治疗：
去除诱因、联合用药；
四、急性膀胱炎1.临床表现：
尿路刺激症状，即尿频尿急尿痛排尿困难，也可有肉眼血尿；
2.治疗：
由于绝大多数患者为大肠埃希菌感染，故多种抗生素有效
（1）单剂量疗法：一次性服用大量药物，复发率高；
（2）3日疗法；
（3）7日疗法：适用于妊娠妇女、老年人、糖尿病患者、免疫力低下和男性；
五、无症状性细菌尿1.临床表现：
无泌尿系统感染表现，仅存在细菌尿；
2.治疗：
可不治疗，但妊娠期妇女、出现过有症状尿感和学龄前儿童应当治疗；
男性生殖系统感染
专业综合-泌尿系统-男性生殖系统感染；
本章内容重点是肾结核的临床表现与治疗；
一、前列腺炎1.急性细菌性前列腺炎
（1）病因
①感染途径：一般是上行感染，也可由膀胱蔓延；
②致病菌：主要是革兰阴性和假单胞菌；
（2）临床表现：急性起病、发热、尿频尿急尿痛、会阴部坠痛，可有排尿困难和尿潴留；
（3）诊断：依据临床症状，直肠指检前列腺肿胀、压痛、表面光滑（禁按摩前列腺）；
（4）治疗：休息、对症支持治疗，选用敏感抗生素；
2.慢性细菌性前列腺炎
（1）病因
①感染途径：一般是尿路逆行感染；
②致病菌：主要是大肠埃希菌和变形杆菌、克雷伯杆菌、葡萄球菌等；
（2）临床表现
①排尿改变及尿道分泌物：尿频、尿急、尿痛，排尿时尿道不适或灼热；排尿后和便后常有尿道口“滴白”；合并精囊炎时，可有血精；
②疼痛：会阴部、下腹隐痛不适，有时腰骶部、耻骨上、腹股沟区等也有酸胀感；
③性功能减退：可有阳痿、早泄、遗精或射精痛；
④精神神经症状：出现头昏、头胀、乏力、疲惫、失眠、情绪低落、疑虑焦急等；
⑤并发症：可表现变态反应如虹膜炎、关节炎、神经炎、肌炎、不育等；
（3）诊断：
①症状
②前列腺检查：脓细胞10个/HP，卵磷脂小体减少
③B超：组织界限不清，回声增强，少数患者有钙化斑（前列腺结石）；
（4）治疗：热水坐浴、理疗、前列腺按摩，改善生活习惯，选用穿透力强的抗生素；
3.慢性非细菌性前列腺炎
（1）致病因素：非细菌的病原体；
（2）临床表现：类似于慢性细菌性前列腺炎，前列腺液正常，无细菌，有前列腺痛；
（3）治疗：热水坐浴、理疗、前列腺按摩，改善生活习惯，选用敏感的抗生素；
二、附睾炎1.急性附睾炎
（1）病因：细菌逆行扩散；
（2）临床表现：全身症状明显，阴囊红肿热痛，并向下腹放射，附睾睾丸肿大；
（3）诊断与鉴别诊断
①诊断：临床表现
②鉴别诊断：睾丸扭转，B超可诊断；
（4）治疗：休息、理疗、选用敏感抗生素，脓肿形成则切开引流；
2.慢性附睾炎
（1）病因：急性附睾炎治疗不彻底；
（2）临床表现：阴囊不适、坠胀感，附睾局限性增大与睾丸界限清楚；
（3）诊断与鉴别诊断：主要与附睾结核鉴别；
（4）治疗：理疗为主，必要时可切除附睾；
肾结核
专业综合-泌尿系统-肾结核；
本章内容重点是肾结核的临床表现与治疗；
一、病理☆1、病理肾结核：
结核杆菌经血行感染进入双侧肾皮质的肾小球周围Cap.丛内，形成多发性微小结核病灶；该处血循环丰富，修复力较强，早期微小结核病变可以全部自行愈合，临床上常不出现症状，但在尿中查到结核杆菌；
2、临床肾结核：
如果病人免疫能力低下，细菌数量大或毒力较强，肾皮质内的病灶不愈合逐渐扩大，结核杆菌经肾小管达到髓质的肾小管袢处，由于该处血流缓慢、血循环差，易发展为肾髓质结核；病变在肾髓质继续发展，穿破肾乳头到达肾盏、肾盂，发生结核性肾盂肾炎，出现临床症状及影像学改变；绝大多数为单侧病变；
3、肾自截（autonephrectomy）：
少数病人全肾广泛钙化时，其内混有干酪样物质，肾功能完全丧失，输尿管常完全闭塞，含有结核杆菌的尿液不能流人膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状也逐渐缓解甚至消失，尿液检查趋于正常；
4、挛缩膀胱（contractcdbladder）：
膀胱结核病变愈合后，膀胱壁广泛纤维化和瘢痕收缩，使膀胱壁失去伸张能力，膀胱容量显著↓（不足50ml）；
△注：输尿管狭窄发生率：下段（输尿管膀胱连接部）＞上段（肾盂输尿管连接部）＞中段；
5、膀胱结核病变及挛缩膀胱常可致健侧输尿管口狭窄或闭合不全，膀胱内压↑，导致肾盂尿液梗阻或膀胱尿液反流，引起对侧肾积水；挛缩膀胱和对侧肾积水都是肾结核常见的晚期并发症；
6、肾结核的病程：
（1）早期：肾皮质内多发性结核结节→（2）进展：干酪样脓肿、空洞性溃疡、纤维化狭窄→（3）晚期：肾自截；
二、临床表现1、肾结核常发生于20~40y的青壮年，男性＞女性，多单侧；
2、早期常无明显症状及影像学改变；随着病情的发展，可出现下列典型的临床表现：
（1）尿频、尿急、尿痛：尿频往往最早出现；当结核病变侵及膀胱壁，发生结核性膀胱炎及溃疡，尿频加剧，并伴有尿急、尿痛；晚期膀胱发生挛缩，尿频更加严重，甚至出现尿失禁；
（2）血尿：常在尿频、尿急、尿痛症状发生以后出现；常为终末血尿，也可全程肉眼血尿；
（3）脓尿：是肾结核的常见症状；严重者尿如洗米水样，显微镜下可见大量脓细胞；
（4）腰痛和肿块：病变破坏严重和发生梗阻时有腰部钝痛/绞痛；较大肾积脓或对侧巨大肾积水时，腰部触及肿块；
（5）男性生殖系统结核临床上表现最明显是附睾结核；输精管结核病变时，变得粗硬并呈“串珠”样改变；
（6）全身症状：常不明显；晚期肾结核或合并其他器官活动结核时，可以有典型结核症状；
三、诊断1.慢性进行性加重的膀胱刺激症状伴终末血尿；
2.尿液检查：酸性脓尿、普通细菌培养阴性、尿涂片可找到结核杆菌；
3.肾外结核伴血尿，特别是附睾结核；
4、影像学诊断：可确诊肾结核，判断病变严重程度，决定治疗方案；
（1）B超：对于中晚期病例可初步确定病变部位，常显示病肾结构紊乱，有钙化则显示强回声，B超也较容易发现对侧肾积水及膀胱有无挛缩；
（2）X线：
①KUB可能见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化；
②IVU可以了解分侧肾功能、病变程度与范围；
③逆行尿路造影可以示病肾空洞性破坏，输尿管僵硬，管腔节段性狭窄且边缘不整；
（3）CT和MRI：对中晚期肾结核能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶；MRI水成像可诊断肾结核对侧肾积水；
5.膀胱镜检查：
（1）以膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显；
（2）必要时取活组织检查明确诊断；
（3）患侧输尿管口可呈“洞穴”状，有时可见混浊尿液喷出；
（4）膀胱挛缩容量小于50ml或有急性膀胱炎时，不宜作膀胱镜检查；
6.延误肾结核的诊断的常见情况：
（1）满足于膀胱炎的诊治，长时间使用一般抗感染药物而疗效不佳时，却未进一步追查引起膀胱炎的原因；
（2）发现男性生殖系统结核，尤其附睾结核，而不了解男性生殖系统结核常与肾结核同时存在，未作尿检查和尿找抗酸杆菌检查，有时还应作静脉尿路造影检查；
7.鉴别诊断：
肾结核主要需与非特异性膀胱炎和泌尿系统其他引起血尿的疾病进行鉴别；
△注：引起血尿的疾病及其特点
（1）肾结核：膀胱刺激征存在一段时间后才出现终末血尿；
（2）泌尿系肿瘤：全程无痛性肉眼血尿；
（3）肾输尿管结石：血尿+肾绞痛；
（4）膀胱结石：排尿有时尿线突然中断，并伴尿道内剧烈疼痛；
（5）非特异性膀胱炎：血尿在急性阶段出现，常与膀胱刺激征同时发生；
四、治疗1.抗结核药物治疗：
2.手术治疗：凡药物治疗6~9个月无效，肾结核破坏严重者，应在药物治疗的配合下行手术治疗；肾切除术前抗结核治疗应≥2w；
（1）肾切除术：肾结核破坏严重，而对侧肾正常，应切除患肾；双侧肾结核一侧广泛破坏呈“无功能”状态，另一侧病变轻，在抗结核药治疗后择期切除患肾；肾结核对侧肾积水，如果积水肾功能代偿不良，应先引流肾积水，保护肾功能，待肾功能好转后再切除无功能的患肾；
（2）保留肾组织的肾结核手术：如肾部分切除术；结核病灶清除术；
（3）解除输尿管狭窄的手术：可以切除狭窄段，施行输尿管膀胱吻合术，输尿管支架引流，术后1~2mon拔除；
（4）挛缩膀胱的手术治疗：
①适应症：1°膀胱结核完全愈合后；2°对侧肾正常；3°无结核性尿道狭窄，可行肠膀胱扩大术；
②并发对侧输尿管扩张肾积水明显者应施行尿流改道术，如输尿管皮肤造口术、直肠膀胱术、回肠膀胱术等；
年执医真题回顾第二单元
65．女，32岁。发热伴寒战3天，肉眼血尿1天，无尿频、尿痛。查体：右肾区叩痛（+）。尿常规：蛋白（+），RBC30～40/HP。WBC20～30/HP，管型3～5/LP。其管型最可能是
A．透明管型
B．蜡样管型
C．白细胞管型
D．颗粒管型
E．上皮细胞管型
C
患者为典型急性肾盂肾炎症状，故可出现白细胞管型
．女，42岁。间断发热、腰痛伴尿频2年，每次发作应用抗生素治疗可好转。近半年来夜尿增多。尿常规：尿比重1．，RBC0～2/HP。WBC3～5/HP。静脉肾盂造影见肾盂肾盏狭窄变形，肾小盏扩张，首先考虑的诊断是
A．慢性肾炎
B．肾积水
C．肾囊肿合并感染
D．慢性肾盂肾炎
E．肾结核
D
患者反复尿路感染半年，伴肾盂变性，考虑慢性肾盂肾炎
（～题共用题干）
女，32岁。慢性膀胱刺激症状逐渐加重3个月。KUB+IVU见右肾有钙化影，肾影增大，无功能。
.应考虑的疾病是
A．右肾结核
B．右肾肿瘤
C．右肾结石
D．肾盂肾炎
E．右肾积水
．对确诊最有价值的尿液检查是
A．尿三杯试验
B．尿蛋白测定
C．尿结核分枝杆菌培养
D．尿常规
E．尿普通细菌培养
AC
患者慢性膀胱刺激症状，并有肾自截，考虑右肾结核，肾结核尿分枝杆菌培养阳性有诊断意义；
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