肾结石输尿管结石如何治疗

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泌尿系结石是泌尿外科常见疾病之一，是泌尿外科患者住院最主要原因，有发病率、复发率高等特点。中国泌尿系结石发病率为1%~5%，东部高于西部，南方高于北方，南方高达5%~10%。年新发病人为~/10万人，其中25%患者需要住院治疗，以上尿路结石为主。近年来，我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，是世界上3大结石高发地区之一。

结石是一种高复发疾病，25%~75%患者在初次发病后的10~20年内会再次发生结石。采取非选择性的预防措施后，结石的年复发率为7%，10年内50%的患者结石将复发，儿童结石复发率更高。泌尿系结石的治疗不仅仅限于单次治疗或手术，而需要长期随访患者，及时调整治疗策略，以降低结石复发风险，提高国民健康水平。泌尿系结石的治疗方案取决于两个关键因素：结石的大小和结石的部位较小的结石可自行排出，较大的结石自行排出可能性小，需要手术干预。输尿管结石大小和自行排出的关系如下：

小于4mm输尿管结石95%可自行排出，4-6mm输尿管结石50%可自行排出，6-10mm结石自行排出可能性将至20%，大于10mm输尿管结石自行排出可能性很小，所以6mm以上结石建议外科干预。结石自行排出的时间多长呢？

一般需要30至40天，95%4mm以下输尿管结石会在40天内排出。结石排出时会产生严重的肾绞痛，包括腰痛、恶心、呕吐等不适症状，肾绞痛发作往往是间断性的，每次疼痛几小时而后疼痛缓解，结石下移时再次发作直至结石完全排出。

需要注意的是仍有部分4mm以下结石无法自行排出，肾绞痛往往是结石下移的表现，疼痛消失有两种情况：1.结石已经完全排出。2.结石嵌顿，无法移动。第二种情况容易被患者忽视，因没有症状，以为没有结石已经排出了，过几年后再检查，发现因小小的结石梗阻，肾脏功能已经没有了，临床上这种小小结石毁坏一颗肾脏的事情并不少见，需要引起注意。

结石无法自行排出的情况下就需要外科干预了，治疗结石的方法主要有体外冲击波碎石、输尿管镜碎石、输尿管软镜碎石、经皮肾镜碎石、腹腔镜切开取石和开发手术切开取石等。下面就各个方法的适应症作简介。

体外冲击波碎石

体外冲击波碎石，适用于小于10mm的输尿管结石和小于20mm的肾结石治疗。体外冲击波碎石利用聚焦原理将冲击波聚焦到结石上碎石。体外碎石在上世纪80年代流行起来，因其简单、有效、副作用小，避免开发手术而很快得到普及。?

体外冲击波能量需要人体组织传导，所有作用到结石上的能量都需要经过人体组织器官，如肾脏、脾脏、肝脏、充盈的膀胱等。如碎石能量过大、碎石次数过多可能会损伤相应组织器官，特别是造成肾脏萎缩。不推荐对同一部位结石做两次以上碎石，这是因为：1.反复碎石损伤周围脏器，特别是肾脏，2.需要反复碎石说明体外碎石效果不佳，需要考虑其他碎石方式。

体外冲击波碎石有盲区，冲击波传导需要相应介质，比如肌肉、实质性脏器（肝脏、脾脏、肾脏）、液体（充盈的膀胱）等。空气及骨头无法传导冲击波能量，输尿管中段因前有肠腔气体，后有骨盆遮挡，无法进行体外冲击波碎石。

冲击波可能影响胎儿听力和损伤组织器官，孕妇禁用。结石合并感染的情况下体外冲击波随时可能加重梗阻引起感染扩展也是禁止使用的。

输尿管镜碎石

输尿管镜为一根细长的金属内窥镜，尖端直径为2-3mm，头端有一个摄像光纤、光源光纤和一个约1mm左右的操作通道，配合激光碎石系统可在直视下治疗输尿管结石，输尿管镜碎石简单高效，可以处理绝大部分的输尿管下段、中段和部分输尿管上段结石。输尿管硬镜因无法弯曲，无法处理输尿管扭曲严重的结石和肾结石。

输尿管软镜碎石

输尿管软镜为二十一世纪发展起来的新技术，在年后才逐渐普及。输尿管软镜拥有柔软的镜体和末端和弯曲结构，利用人体自然通道——输尿管官腔，到达肾脏，可处理输尿管上段结石和绝大多数肾结石。早期输尿管软镜由于工艺限制和碎石效率问题仅适用于输尿管上段结石和小于20mm的肾结石，现在随着输尿管软镜工艺提高和大功率钬激光的应用，可用来击碎大于20mm结石甚至鹿角形结石。软镜碎石还可以同时处理双侧肾结石，减少患者手术次数和手术痛苦。输尿管软镜碎石在直视下利用激光击碎结石，不会对肾脏造成损伤，是安全有效治疗肾结石的手术方式，也是今后泌尿系结石治疗的发展新方向。

经皮肾镜碎石

经皮肾镜碎石是人为通过皮肤在肾脏上作一通道，通道的直径通常为4-7mm，约为一只圆珠笔的直径。通过建立的通道将结石击碎并从通道中取出，可治疗输尿管上段结石和肾结石，对于结石体积大，肾积水较多的结石治疗效果好。但因经皮肾镜需要在肾脏上钻孔，有肾脏出血的风险。为了减少肾脏出血的风险，对于较小的结石可以采用微通道甚至超微通道碎石，最小的碎石通道直径仅有1.9mm。

腹腔镜下切开取石和开发手术切开取石

腹腔镜下切开取石和开发手术取石在专门从事医院已经很少开展，因为其损伤较大，术后容易造成输尿管狭窄、肾萎缩。且手术后输尿管和肾脏的解剖结构改变，再次手术非常困难，而结石为高复发疾病，复发后难以再次通过腹腔镜或开放手术治疗。现在基本被输尿管镜及经皮肾镜等微创手术取代，仅适用于微创手术失败或需输尿管整形的患者。

泌尿系结石发病率高，复发率高，其中输尿管结石和肾结石占住院患者的大部分。?小于4mm的结石自行排出可能性大，可首先?选择保守治疗?。大于4mm，小于10mm结石可?选择体外冲击波碎石治疗?。若结石较大或体外冲击波随时无效根据情况可?选择输尿管镜碎石?（治疗输尿管下段、中段结石和部分输尿管上段结石），输尿管软镜（治疗输尿管上段结石、肾结石）和?经皮肾镜?（治疗较大输尿管上段结石和肾结石）治疗。?腹腔镜或切开取石由于创伤较大、并发症多已很少开展。

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