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今天和大家分享一例T4b期乙状结肠癌切除手术。
患者女，73岁，3月余前确诊为乙状结肠癌。肠镜结果提示：乙状结肠癌；活检病理提示：中分化腺癌。CT检查提示：降结肠-乙状结肠肠壁不规则增厚，周围散在结节，考虑转移可能。
该患者首诊于内科，内科专家诊断为T4bN+M0,伴左肾盂积水，行左肾盂穿刺外引流术解除泌尿系梗阻后，根据基因检测结果，化疗方案选择为：mForfox6+西妥昔单抗化疗6周期。化疗前CT如下：
在后两次化疗期间患者反复出现不全性肠梗阻，保守治疗后效果不佳，遂转来外科治疗。因肿瘤累及左侧输尿管及左侧髂血管，术前手术团队多次会诊讨论制定了详尽的手术流程设计和风险控制措施。
术前CT如下：
手术流程设计：肿瘤位于乙状结肠中段，向后累及左侧输尿管、髂血管及腰大肌，并累及左侧附件。原则上要将肿瘤及受累组织完全切除，尤其是要保护好髂血管。输尿管如果受累及较短则切除后再吻合（与远端吻合或与对侧吻合）、如果受累及距离太长无法吻合则考虑暂时结扎输尿管，待后续如果随访稳定，再考虑行膀胱壁代输尿管等方法恢复输尿管的的连续性。手术过程：1.取下腹正中切口进腹，探查与术前判断一致。2.从腹主动脉前方完整切除乙状结肠系膜，并裸化腹主动脉，清扫腹主动脉前方及肠系膜下动脉根部淋巴结。3.在预切除线横断降结肠系膜，离断肠系膜下静脉，并以直线切割闭合器离断降结肠。一并显露输尿管及性腺血管，在受累处近端1cm处离断左输尿管及性腺血管。4.向下在肿瘤远侧10cm处离断乙状结肠远端（先断肠管再断系膜，相关阅读新年第一台手术------亏得的我们有经验）5.离断乙状结肠远端相应系膜，沿腹主动脉前方向下、向左、自内侧向外侧游离，至髂血管受累处近端。6.打开侧腹膜，小心游离，显露髂外动脉，自髂外动脉远端向近端游离。一并显露输尿管远端，并在肿瘤受累及处，旁开1cm离断输尿管。7.内侧最大限度游离后，将肿瘤翻向内侧，自外侧层层游离，直至显露左髂血管外侧壁。沿髂血管鞘完整切除肿瘤。标本移除后发现，肿瘤累及髂血管至少要达到髂血管全周3/4的范围。8.经过以上操作，肿瘤被完整切除。切除肿瘤后考虑到肿瘤本身较晚，手术创伤也较大，尝试直接吻合输尿管因切除距离接近10cm（与远端及对侧均无法吻合），遂暂时闭合输尿管残端，留待术后治疗及随访无复发后再予处理。术中照片：肿瘤切除后术野：标本图片：
PS：手术心得患者肿瘤局部晚期，累及髂血管及输尿管，由于已经有肾盂穿刺外引流，所以输尿管处理起来相对会大胆和从容一些。而髂血管由于术前考虑与肿瘤关系密切，术中需小心对待。事实上术中探查发现肿瘤累及髂血管已达3/4以上，打开血管鞘后肿瘤得以完整切除。需要特别提醒的是无论是髂外动脉还是静脉都要小心应对。但是也有一个不容忽视的问题目前结直肠癌的标准治疗还是以直肠癌的术前同步放化疗为主，结肠癌的术前治疗尚未得到确切共识。尤其是靶向药物在术前治疗中的临床意义目前也未有得到公认的确切的研究结果。这个病人通过术前治疗从影像学上看肿瘤有缩小的趋势，但事实上这种缩小并未给手术带来明显的帮助，反而在切除过程中我们遇到了广泛而明显的组织纤维化。这种组织纤维化无论是在腹主动脉附近解剖清扫淋巴结，结扎肠系膜下动脉根部，还是沿髂血管解剖分离肿瘤，都造成了不小的麻烦。所以回过头来看，如果回到最初治疗，该患者首先选择手术治疗会是我们手术团队的治疗倾向。不仅是像该患者这类左半结肠，更有很多巨块型右半结肠包括右半结肠累及周围脏器。我们并未看到经过术前治疗后，肿瘤明显缩小的病例。六年前，我们手术团队曾报道了直接手术的以右半结肠联合胰十二指肠切除为主的T4b期右半结肠癌，五年生存率为43%。也说明了手术联合辅助治疗对T4b型结肠癌的治疗还是有着非常贴切的临床疗效。相对于右半结肠，左半结肠表现为肿块型的相对较少，此前也有研究显示，两者的基因突变类型也不尽相同。所以无论是从整体上看待左右半结肠的术前治疗，还是细分左右半结肠术前的差异化，都有待于进一步研究。我们手术团队认为：目前对于T4b结肠癌，能切除还是首先先切除再做后续治疗。赵玉洲爱了！爱了！
