腹腔镜腹膜内肾盂成形术图文演示

1引言

输尿管肾盂接合处(UPJ)阻塞是导致肾积水的主要原因。输尿管肾盂接合处被功能性阻断，妨碍了尿液流出，而导致输尿管肾盂接合处前的尿道腔渐进式扩大，而渐渐地毁坏肾实质组织。

2治疗方法

传统疗法Anderson-Hynes(分割式)肾盂成形术是最常见的治疗UPJ的方式(Anderson和Hynes，)。此手术循序由腰部或者后方途径进行。通过吻合肾盂和输尿管完整分割阻塞的片段。功能方面的结果通常是好的，腰部或者后方途径的后遗症包括损伤处疼痛，明显的疤痕和腰侧疝气。内视镜治疗发展内视镜往后或往前技巧用来减少传统治疗方式的后遗症(Brooks等人，)，包括在体腔内打开输尿管肾盂接合处。之后在有弹性的输尿管支架导引下进行修复。万一通过下端血管，禁用内视镜方式，因为有损伤和大出血等并发症的风险(Schwartz和Stoller，；Quillin等人，)。这些技巧的功能性结果比传统手术差，特别是严重的输尿管肾盂扩大时。腹腔镜治疗使用腹腔镜进行重建手术(Schuessler等人，；Pattaras和Moore，)可以维持好的功能性结果和避免相关并发症(Bauer等人，)。腹腔镜肾盂成形术可以用经腹膜方式或后腹膜方式进行(Janetschek等人，)。本章着重在经腹膜方式。

3解剖

?输尿管

输尿管肾盂接合处和输尿管是后腹腔构造。为了通过经腹膜方式露出这些构造，移动结肠是必要的。可以通过打开Toldt氏筋膜达到这一目的。?输尿管和睾丸(卵巢)静脉

移动结肠时，会先露出睾丸(卵巢)静脉。不可以误认为是输尿管。?肾血管蒂

这个血管蒂的解剖变化是常见的，且往上极血管。下极血管环绕的交界处。

4适应症

适应症腹腔镜肾盂成形术用于有症状的或并发的输尿管肾盂接合处(UPJ)阻塞的病患。临床征兆如下：疼痛、肾盂肾炎、肾盂和肾盏扩张合并大量分泌、肾实质组织变薄且造影显示肾功能降低，残余的肾功能超过10%。如果残余的肾功能低于10%，则适合进行肾切除手术。禁忌症腹腔镜方式治疗输尿管肾盂接合处阻塞的禁忌症主要是和麻醉有关。麻醉：病患必须可以忍受全身麻醉和腹膜腔积气。凝血异常：凝血测试结果必须正常。腹部手术：即使之前有腹部手术病史还是可以进行腹腔镜治疗。必须游离腹膜粘连。主要以开放式技巧放置第一个套管。这些案例最好使用后腹膜方式。

5手术前

临床表征输尿管肾盂接合处阻塞有以下明显临床症状：持续的或者绞痛型下背痛，或者尿道感染并肾盂肾炎。影像评估超音波显示肾盂和肾盏扩张。偶发的UPJ案例有时候是在无症状病患的超音波检查中发现。静脉注射对比剂泌尿系统摄影一般会发现扩张的肾盂和肾盏腔室，而使得显影剂的分布和排泄延缓(在单一肾脏可能缺少分泌和对照组)。绝大多数无法看见输尿管。稍后的影像显示显影剂滞留。某些案例中，在静脉注射利尿剂之后，这些症状会增加。腹部CT扫描可能可以显示以下的一些症状。肾脏造影可确定患侧肾脏的残余功能。当残存功能几近于无的时候，必须进行肾脏切除术以避免症状复发。如果肾脏维持相当程度的功能，建议进行手术修补步骤。术前工作麻醉工作需评估病患的呼吸和心脏功能。凝血测试结果必须正常。尿液必须无菌。告知病患手术风险以及可能转成开腹手术的可能性。之前的开腹手术病史增加了因粘连而需转换手术方式的风险。对这类病患则建议使用后腹膜方式。肠道准备工作不一定要常规进行，但是可以在手术前一天傍晚或者在手术当天清晨进行灌肠。皮肤准备方式和开腹肾盂成形术相似，从肋膜下缘到股骨中段处需除去体毛。

6手术室准备

?病患

-全身麻醉；-右侧卧或左侧卧，和手术侧相反；-沙袋（可选，在转换时有用）；-用两个后方靠垫支撑病患(在骶和肩膀水平)；-用有附着性的绑带确认病患在手术台上，并在肩膀和耻骨处放置靠垫。-下方手臂和和病患垂直并放在腋窝处；-另一手臂和第一只手臂平行并和另一侧腋窝分开(或者可以将它固定在病患上方的栏杆)；-导尿管。在手术前于输尿管放置双J支架并非必要的。万一有一个无法分泌的肾脏，必须在手术开始前放置双J支架。支架通常会阻碍解剖，因为导致发炎状态改变。?变化

有些手术团队让病患呈卧姿，可能使用也可能不使用帘布垫高手术侧。他们可能让手术台侧倾以让病患在比较侧边的位置。?团队

1.外科医师站在病患前面，右侧UPJ阻塞则靠近病患脚部，左侧UPJ阻塞则靠近病患头部。2.助手站在病患前面，医师右边（不论右侧或左侧UPJ阻塞）。3.刷手护士站在病患前面，面对脚部。?设备

腹腔镜组和监视器放在病患后面。

7放置套管

?标记

用来放置套管的标记有：-肚脐；-阻塞处肋膜边缘；-阻塞侧的髂前上棘。使用开放技巧放置第一个套管。可以在使用Veress针完成腹膜腔积气之后放置。之后在腹腔镜导引下，用目视放入其它套管。?放置套管

套管的大小和位置如下：A：10-12mm，在腹直肌内缘，肚脐上方2-3cm处。B：12mm，A套管侧边5cmC：5mm，偶尔在髂前上棘上方中间2cmD：5mm，肋膜下方和套管C等高处

8器械

?器械

腹腔镜治疗UPJ阻塞需要一套标准器械：1.0°腹腔镜；2.单极剪刀；3.超声波手术刀(依照有无此器械和医师的喜好而定)；4.双极抓取器；5.抓取器；6.持针器；7.抽吸灌洗装置；8.有导线的双J输尿管支架；9.导尿管。?套管/器械

在阻塞侧的套管插入器械。以下适用于右撇子医师：右侧阻塞：A:腹腔镜B:单极或超音波手术刀、持针器C:抓取器或者双极抓取器D:抓取器左侧阻塞：A:腹腔镜B:单极或超音波手术刀、持针器C:抓取器D:双极抓取器或者抓取器对于右侧UPJ阻塞，医师使用套管B和C，助手使用套管A和D。对于左侧UPJ阻塞，医师使用套管B和D，助手使用套管A和C。在套管B,C或D使用抽吸装置。在少数案例中需要5mm的夹子。

9主要原则

1.移动结肠要足够2.有限度的解剖输尿管以避免损及血管构造3.肾盂肾盏切除远端4.输尿管肾盂吻合术，无张力且尽可能宽5.使用输尿管双J支架进行输尿管肾盂吻合术的引流

10曝露

侧卧位因为有重力，肠襻移向对侧结肠旁沟且不会影响术野。导尿管以确保在手术过程中膀胱是清空的。鼻胃管在手术中放置此管。

11移动结肠

右肾盂输尿管连接部梗阻右结肠移动范围并不大。很少需要移动肝曲或者结肠。一般不需要进行十二指肠的移动。左肾盂输尿管连接部梗阻右结肠移动通常比右侧更大范围。

12解剖/分离输尿管

?解剖输尿管

分割左或右结肠以露出生殖腺静脉。此静脉位于比输尿管更上方的内侧平面。通过输尿管的蠕动和颜色加以确认，通常没有像静脉那么蓝。输尿管分割必须足够。仅在输尿管肾盂接合方向进行。如果切割范围太大或太靠近输尿管，则会有输尿管坏死风险。?解剖输尿管肾盂接合

渐渐游离输尿管，从尾端往头端进行，渐渐朝向输尿管肾盂接合。在解剖时可以发现往前通过输尿管肾盂接合的一个端血管。输尿管和接合处在血管蒂的两侧被游离。?解剖肾盂

当肾盂扩大时，其解剖一般比较容易。在肾盂前方和后方表面进行分割。若可能的话，我们避免在手术前放置双J支架到输尿管中，因为会导致输尿管外围发炎反应而干扰切割。支架造成的肾盂排空也会使切割更困难。不过，对经验不足的医师，输尿管双J支架可以帮助加速确认输尿管。?分离输尿管

输尿管在输尿管肾盂接合正下方分开。在其前方表面开一个输尿管切口，以让输尿管翼有一个抹刀形的外观，而使得可以进行广泛的输尿管肾盂吻合术。

13解剖肾盂

修剪过多的肾盂且将输尿管肾盂接合直线移动或者沿着L型切口。必须小心以免动到肾盏部分。分开这些肾盏会让病患有后续狭窄的风险。肾盂分割边缘的上方界线使用一条线悬吊在腹壁之上。这样有助于避免牵动肾盂的游离边缘和帮助吻合。这对于对此技巧不熟练的医师很有帮助。

14输尿管肾盂吻合术

?输尿管肾盂吻合术

输尿管和肾盂吻合，从固定尾端开始到肾盂分割边缘的游离下缘。使用4.0可吸收单股逢线间断缝合或者用两个°的连续缝合。在以前述方式将输尿管固定到肾盂时，将一个双J支架放在输尿管里面。?双J输尿管支架

双J输尿管支架从肋膜下套管插入。可以在一开始用一个有弹性的导线进到输尿管以将支架导入。也可以将密闭顶端的支架嵌到导线的前端后，在两个抓取器和/或一个持针器的协助下一起插入输尿管。为了避免在透过套管导入支架或导线时发生气体外漏，可以在套管开口处放置一个塑料顶端的帽盖(通常用在膀胱镜开口那种)。当双J支架放到膀胱，移除导线且将支架上端放到肾盂。?吻合术结束

一旦双J支架放到定位，输尿管和肾盂的吻合术在两到四针的间断缝合后完成。肾盂的残余部分可用连续逢合法闭合。如果进行后方的连续缝合法，第二步是进行前方的连续缝合法以完成吻合术。从最尾端的缝合开始，渐渐固定输尿管的前缘到肾盂侧。第二部分的连续缝合法用来关闭剩下的肾盂开口，缝线的形状就像是网球拍。?其它技术?FoleyY-V整形方式

在本章，我们描述了Anderson-Hynes(分割式)肾盂成形术。传统手术之外，用来治疗UPJ阻塞的技巧包括以腹腔镜方式进行。这些技巧包括FoleyY-V整形方式，是以Y形切口和V形闭合方式。?Fenger整形方式

Fenger(非分割式)肾盂成形术纵向切除UPJ和横向关闭切口。

15手术结束

夹住并移除肾盂上的悬吊线。检查止血。在结肠沟放置Redon引流管，并从靠近髂前上棘的套管拉出。在目视下移除套管。使用吸收式缝线闭合光学套管开口。使用吻合器，再次确认关闭所有的套管开口。在肠道功能恢复后立即移除导尿管。停止引流时即立即移除Redon引流管。可以在术后第三天到第五天出院。在术后第21天和第30天之间回诊时，用局部麻醉方式移除输尿管双J支架。