本文刊登在《泌尿外科杂志（电子版）》年1期病例报告栏目。
引用此文：熊盛炜,贯华,代晓飞,樊书菠,李志华,李新飞,王杰,朱伟杰,杨昆霖,李学松,穆莉,周利群.康多内镜手术机器人系统改良离断式“V”型肾盂瓣技术治疗成人马蹄肾合并肾积水1例[J].泌尿外科杂志(电子版),,13(01):29-31.
康多内镜手术机器人系统改良离断式“V”型肾盂瓣技术治疗成人马蹄肾合并肾积水1例熊盛炜，贯华，代晓飞，樊书菠，李志华，李新飞，王杰，朱伟杰，杨昆霖，李学松，穆莉，周利群
1.医院泌尿外科/北京大学泌尿外科研究所/国家泌尿、男性生殖系肿瘤研究中心，北京;
2.北京大学民航临床医学院/医院泌尿外科，北京；
3.医院手术室，北京
1.病例摘要
患者，女，48岁，因“泌尿系感染检查发现右肾积水1个月”入院。患者无腰痛、腹痛、发热等其他症状，专科查体未见明显异常。血肌酐值70μmol/L。泌尿系彩超示：马蹄肾，右侧肾积水，右侧肾盂无回声区宽3.26cm。利尿肾动态显示：分肾功能，左侧39%，右侧12%（参考值≥40%）；肾小球滤过率，左侧38ml/min，右侧32ml/min，总70ml/min（总参考值≥68ml/min）；左侧上尿路非机械性梗阻，右侧上尿路部分机械性梗阻，马蹄肾。泌尿系增强CT示：马蹄肾，双侧肾盂输尿管连接部梗阻，继发双侧肾积水，右侧为著；双侧副肾动脉，起源于肠系膜下动脉。基于泌尿系增强CT的三维重建模型如图1，右侧肾盂积水体积为81.8ml，左侧为14.0ml，可见右侧性腺静脉压迫上段输尿管。临床诊断：双侧肾盂输尿管连接部梗阻，双侧肾积水，马蹄肾。
图1本例患者术前CT三维影像重建模型
A.前面观，可见右侧性腺静脉在上段输尿管前方穿行；B.后面观
本例患者行机器人辅助腹腔镜右侧肾盂成形术，使用的手术机器人为国产新型康多内镜手术机器人系统（型号：KD-SR-01）。该系统临床应用已通过医院伦理委员会审批（伦理编号：科研），告知患者该手术系统处于临床试验阶段并签署知情同意。所采用的肾盂成形术为IUPU（instituteofurology,PekingUniversity）改良离断式“V”型肾盂瓣技术[1]。患者全身麻醉满意后，取60°左侧卧位，常规消毒铺巾，右侧腹直肌旁肋缘下2cm气腹针穿刺建立气腹，并于脐上腹直肌外缘穿刺12mm套管，引入康多机器人3D影像系统。在直视下分别于气腹针置入处、麦氏点置入2个8mm套管，脐上3cm和脐下3cm正中线旁分别置入12mm及5mm助手操作套管，然后对接康多内镜手术机器人系统。于结肠旁沟切开腹膜，将结肠牵向内侧，可见右侧性腺静脉压迫上段输尿管（图2A），予以结扎离断（图2B），暴露扩张的肾盂及输尿管（图2C），可见肾盂输尿管连接部明显狭窄，应用改良离断式“V”型肾盂瓣技术，首先切开输尿管下方的肾盂形成“V”型瓣，纵向劈开输尿管后壁，劈开输尿管切口与肾盂瓣长度相近（图2D,F），在输尿管切口下端与肾盂瓣尖端缝合一针（图2F），随后，离断切除部分输尿管狭窄段及裁剪切除扩张肾盂（图2G），5-0可吸收线连续缝合输尿管及肾盂瓣一侧，置入双J管，（图2H），连续缝合输尿管及肾盂瓣另一侧，最后应用4-0可吸收线连续缝合关闭肾盂裂口，完成改良式后离断“V”型瓣马蹄肾积水肾盂成型术。
本例手术机器人系统对接（Docking）时间11min，总手术时间min，肾盂输尿管连接部缝合时间23min，术中出血量5ml，术后住院时间4d。患者术后1个月时拔除输尿管支架管。术后6个月复查，患者无腰痛等症状发作，血肌酐值70μmol/L；泌尿系彩超示：右侧肾盂无回声区宽3.15cm。利尿肾动态显示：马蹄肾；分肾功能，左侧39%，右侧12%；肾小球滤过率，左侧37ml/min，右侧35ml/min，总72ml/min；左侧上尿路非机械性梗阻，右侧上尿路部分机械性梗阻，右肾功能及右侧上尿路引流较术前改善。
图2康多机器人IUPU改良离断式“V”型肾盂瓣技术治疗马蹄肾合并UPJO关键手术步骤
A.可见上段输尿管及肾盂输尿管连接部受前方性腺静脉压迫；B.将性腺静脉结扎离断；C.显露扩张明显的肾盂及上段输尿管；D.剪开肾盂后壁形成“V”型肾盂瓣；E.剪开狭窄段输尿管后壁；F.在劈开输尿管下端和肾盂瓣尖端缝合一针，随后吻合一侧输尿管和肾盂瓣；G.切除狭窄段输尿管及多余肾盂壁；H.置入输尿管支架管；I.连续吻合另一侧输尿管和肾盂瓣，重建肾盂输尿管连接部，关闭肾盂
2讨论
马蹄肾是最常见的肾融合畸形，大部分为下极融合，发病率约1/，男性略多[2]。马蹄肾患者输尿管常从峡部前方越过，而数量较多的肾血管分支常延伸至峡部和下极，可压迫输尿管，造成尿液引流不畅。马蹄肾患者一般无症状，如合并肾盂输尿管连接部梗阻（ureteropelvicjunctionobstruction,UPJO）、泌尿系感染或结石时，可出现相应的症状[3]。本例患者为马蹄肾合并UPJO，术前三维重建模型及术中均可见性腺血管压迫上段输尿管（图1），术中将异位性腺静脉予以结扎离断（图2A,B）。马蹄肾合并UPJO的常见原因有异位血管、输尿管高位插入及先天性狭窄等[4]。马蹄肾合并UPJO是手术治疗的适应证。过去常认为峡部是导致UPJO的病因之一，马蹄肾合并UPJO行肾盂成形术时，通常同时行峡部离断术。目前，有研究表明峡部离断术对肾盂成形术的成功并无影响，而且有危及肾功能的风险，故已不再被推荐[2]。对UPJO来说，达芬奇机器人辅助腹腔镜肾盂成形术比腹腔镜手术更有优势，如缝合更精细灵活、手术时间更短、术中出血更少等[2]。但达芬奇机器人手术费用昂贵，临床普及难度大。本例患者运用的新型国产手术机器人，即康多内镜手术机器人系统（KD-SR-01），其已成功完成肾部分切除术动物试验，与传统3D腹腔镜手术相比，手术时间等参数未见明显差异，但有显著的人体工程学优势[5]。年8月7日康多内窥镜手术机器人系统在临床上成功完成第1例肾盂成形术，标志着国产手术机器人时代的开启。作者单位于年8月至年11月顺利完成了16例康多内镜手术机器人系统肾盂成形术，中位随访4个月，所有患者均无Clavien3级及以上并发症发生，首次证实了该手术系统在上尿路修复手术这一需要精细缝合操作术式中的安全性及可行性[6]。相比于达芬奇机器人，康多手术机器人具有开放医生控制台，术者术中可以保持颈部自然姿势并间断调整，明显减轻术者颈部的僵硬感；且该手术系统控制台有上下两块显示屏幕，可同时显示术中实时影像和术中实时超声影像、术前CT或MR影像及动态三维重建等资料，便于术中精准导航定位。本例肾盂成形术采用改良后离断式“V”型肾盂瓣技术（图2）。与传统离断式肾盂成形术相比，本改良术式在制作“V”型肾盂瓣后先行在输尿管切口下端与肾盂瓣尖端缝合一针重建，再进行前壁离断，切除狭窄段输尿管及多余肾盂，最后完成吻合重建，这样可以减少吻合时对输尿管和肾盂瓣黏膜的钳夹，且能保持吻合口的正确定位，防止吻合口扭转[1,7]。同时适度的裁剪扩张的肾盂，比传统的马蹄肾积水FoleyY-V成型术更加适用于大体积肾积水患者，临床上适用范围更广泛。综上所述，本研究验证了康多内镜手术机器人系统改良离断式“V”型肾盂瓣技术治疗成人马蹄肾合并肾积水的可行性及安全有效性，可为临床治疗提供参考，但仍有待大样本多中心数据进行验证。
利益声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。
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