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责任编辑：江医院
『学习联盟微课堂』第17讲
腹腔镜膀胱癌根治术的解剖学特点及手术体会
医院谢燚
主持人李升：
尊敬的各位教授专家，各位同道，大家晚上好，欢迎大家来参加泌尿外科医生学习联盟举办的一起学习坎贝尔泌尿外科学，第17期微课堂的学习。我是主持人李升，我来医院，受群内服务小组的委托，来组织今晚的活动，如何做好一台全膀胱是很多泌外人的追求，甚至是梦想，今天我们非常荣幸邀请到著名的泌尿外科专家医院谢燚教授，他为我们授课的题目是，腹腔镜膀胱癌根治术的解剖学特点及手术体会，下面我们以热烈的掌声有请谢教授，大家欢迎！
?谢燚教授：
大家好，尊敬的学习联盟的各位小伙伴们，大家晚上好，很荣幸今天有机会和大家做一个交流，我是医院泌尿外科的谢燚大夫，首先呢，非常感谢我们的盟主郭涛教授搭建了这么一个好的平台，我个人在这个平台上通过前几日的学习，也收获了很多，再次感谢李升教授的热情邀请，今天叫做授课实在是不敢当，实际上作为一个比较复杂的手术膀胱镜全膀胱切除，我个人其实也还在学习的路上，之所以今天愿意拿出来跟大家分享，一是由于李升教授的热情邀请，我们每个人从这个平台上获得了很多知识，也把自己有限的一个经验供给大家一起分享，大家一起学习，共同进步。
腹腔镜膀胱癌根治术的解剖学特点及手术体会图1
那我今天和大家分享的题目是腹腔镜全膀胱切除的一个解剖学特点和个人的一个学习体会，让我特别喜欢这个血色辉煌的这个作者：金南一教授他的一句话，就是说，做难事必有所得。我个人从这句话中能有所领略，通过对这个腹腔镜全膀胱切除的一个学习，我发现呢那么如果我们把目光定得更高远一点，然后再脚踏实地的，认真的去做好每一步，那么我们就会获得一个意想不到的一个进步。
图2
在说到这个全膀胱切除之前呢还是做一个简单的一个介绍，那么这张图呢我想各位小伙伴们再熟悉不过了，是膀胱癌的一个T分期，那么我们进行全膀胱切除呢更多的是，这个图中T2期以上的这个级别的一个病例，那么当然也会包括一些反复复发的Ta,T1期的病例，包括卡介苗灌注无效的CIS的病例，甚至包括一些少见的鳞癌，腺癌等。
腹腔镜膀胱癌根治术的解剖学特点及手术体会图3
图4
这张图片呢，是一个T分期的一个描述，那实际上在这种T分期当中的很多都是病理学的分期，比方说在图中这个我们可以看到，那么T2a，T2b，T3a期实际上我们在临床工作中很难把握这么精确，往往这样的分期都是我们把膀胱切下来以后病理科大夫可以做一个相对准确的一个分期，包括淋巴结的转移实际上我们在术前呢，并不是能够特别准确的预测到它的转移情况。
腹腔镜膀胱癌根治术的解剖学特点及手术体会图5
那么再来说一下TURBt术，那么，大家知道，对于任何一个肌层浸润性的膀胱癌性来说，TURBt术都是我们首先的一个治疗，但是我们要知道，在这个时候，TURBt术的主要治疗目标还是为了更加准确地进行分期，那么所以说膀胱肌层的组织必须应该包括在我们的电切标本之中，总体上来说呢，一般肌层浸润的肿瘤，往往都是一些高级别的尿路上皮癌，对于肌层浸润的肿瘤呢，我们进行TURBt术之后往往需要一个进一步的治疗。
图6
那么我们再来说一下这个二次电切，那么当我们进行二次电切的时候呢，至少应该包含的深部的一个组织，另外要把他单独送检，以便病理科大夫能够正确地确认这样的一个病理分期。那么在这种高级别的非肌层浸润的病例里边，那么有半点报道，残留病灶的这个可能性大概是33%到53%，所以说呢，我们经常需要进行二次电切，以进一步的明确。
图7
后面的一个治疗方案，对于高级别的Ta期的患者，那么二次电切的一个治疗选择，如果是不完全切除，本应该重复一个TURBt术，那么如果在样本中没有发现肌肉组织那么强烈地建议考虑再次行TURBt术，低级别或者高级别的T1期患者呢，那么二次电切的治疗选择是强烈建议TURBt术或者是对高级别患者进行膀胱切除术。
图8
这个是美国的NCCN的15年的一个指南，那么实际上是我刚才说的对于Ta期的高级别，如果切除不完全，应该重复TURBt术，如果没有发现肌层组织，也要强烈建议进行二次电切，那么对于，低级别高级别的T1期的肿瘤还是建议可以进行二次电切的，甚至对高级别的病例可以进行全膀胱的切除。
腹腔镜膀胱癌根治术的解剖学特点及手术体会图9
再来谈一下这个肌层膀胱癌分期，那么我们都知道，我们想通过影像学来进行分期，我们需要知道以下几个方面，首先是，肿瘤局部侵犯的情况，再者是肿瘤对淋巴结的波及程度，还有就是肿瘤是不是侵犯上尿路，或者是周围的器官，甚至是远出的器官出现了转移。
图10
但是呢，不管是CT或者是核磁，都不能够准确告诉我们，是不是有这个，膀胱外脂肪的一个微小的浸润，就是我们很难去区分T2期或者T3a期的病例。那么实际上呢，我们进行CT或者MR的一个主要的目的往往是为了发现T3b以上的一个高级别的高期别的这样一个病例，那么通常认为呢，当盆腔淋巴结最长径大于8mm或者是腹部淋巴结大于10毫米，那么，通过CT或MR进行检测以后，我们认为它是一个病理性的增大，到目前为止呢，没有证据显示PET-CT会对淋巴结的转移有一个更好的一个指导意义。
腹腔镜膀胱癌根治术的解剖学特点及手术体会图11
所以NCCN的指南告诉我们很不幸，不管是CT，超声或者核磁，都不能非常准确地预测浸润的真实深度。
图12
那么关于淋巴清扫这块，目前呢，因为资料大部分是回顾性资料，缺乏大宗的多中心的前瞻性的研究，所以没有一个准确的定论，但总体上来讲呢，大家普遍认为共识是这样，淋巴清扫比不清扫要好，那么扩大的淋巴清扫包括超扩大淋巴清扫比局限性的或者标准的淋巴清扫，结果要好，那么有人认为超扩大的淋巴清扫和扩大的清扫，这个相对的价值是差不多的，标准的比局限性的更好，总而言之给大家的感觉是你清扫的淋巴结越广泛，那么可能肿瘤的治愈的效果越好。但是在这其中呢，还应该更多地考虑到手术越大，所造成并发症，可能也越多。
腹腔镜膀胱癌根治术的解剖学特点及手术体会图13
关于腹腔镜的全膀胱切除，包括机器人辅助的腹腔镜全膀胱切除，指南上是这么告诉我们的。那么，腹腔镜全膀胱切除和机器人全膀胱切除，是适合男性和女性病人的。腹腔镜的全膀胱切除在技术上是一个挑战，那么需要一个比较好的一个技术和长时间的学习曲线，那么目前认为呢，这个机器人辅助的全膀胱切除，可能需要更长的一个手术时间，但是呢，它可能减短了手术住院日，和术中的出血，相对开放手术来讲，但是它的花费，可能也会更高一些。
图14
EAU的指南上认为呢，不管是开放的还是机器人，还是腹腔镜的，手术者的这个手术经验，医院的一个规模，也是一个决定性的因素，关于这个腹腔镜机器人全膀胱切除的学习曲线，我们查了一些文献，大部分学者认为需要30人的病例才能达到学习的一个平台期。
腹腔镜膀胱癌根治术的解剖学特点及手术体会?
图15
国内专家一个经验，也认为腹腔镜全膀胱切除术，当我们学习达到二十例以后，可以较熟练地掌握手术技术，四十例以后熟练和稳定程度就会明显的提高。
图16
通过自己的学习，言归正传，那么对于腹腔镜全膀胱切除术到底难在哪里，我个人的体会是对一个相对初学者来说呢，主要体现在以下四个方面，先呢，是不知从何下手。这个呢，主要是因为我们的手术步骤不熟悉，我们既往开刀的一个经验，或者是我们学习录像，这个可能是只言片语，细枝末节，并没有总体的去把握一个手术步骤，到什么时候该进行哪一步，那么第二点呢，就是不敢下手，我们知道了，我们现在该清扫淋巴结了，从哪里开始清，怎么清，如何分离血管旁的脂肪组织，该进行狄氏筋膜的分离了，狄氏筋膜在哪里，怎么分才是安全的，怎么做才不会损伤直肠，这个主要体现在我们对解剖不熟悉，因为我想解剖是一个外科大夫的一个根本，抛开解剖，一切都免谈。那么第三就体现在废动作多，我们可能，一会儿做这儿，一会儿做那儿，这个呢主要是手术思路不清楚，说明我们还没有形成条理化规范化。随着手术经验的积累，逐渐把手术步骤固化下来，就会解决这个问题。那么最后一点就是熟练程度不够，这个我想这个确实需要一个比较长的学习曲线，大家逐渐的去练习逐渐的进步，逐渐的去摸索。
腹腔镜膀胱癌根治术的解剖学特点及手术体会?
图17
通过我自己的学习，我一点体会是呢首先必须精研解剖，解剖是我们外科大夫的看家本领，那么第二要循序渐进，小步快走，每一次都有一点小小的进步又要保证安全，只有在安全的前提下呢，我们才能够进一步的往前迈步，进一步的去学习。千万不要冒进，一旦出现一个相对大的并发症来说，可能不管从信心上还是从你这个再收病人再去做这个，支持力度上可能都会大打折扣了。再一个呢，就是反复的复习录像，这个我还在后面专门做一个介绍，最后一个，那就是勤于实践，稳扎稳打，小步快走。
图18
我们现在看这张图，那么实际上这张图，那就是我们在全膀胱切除的过程中，抛开淋巴清扫以外我们需要清扫的范围，可以看到上面的一个膀胱，两侧的输精管输尿管，包括精囊腺前列腺，实际上这张图就是我们在做腹腔镜全膀胱的一个视角，正好是这样。我们会沿着这个输精管输尿管进行游离，在前列腺的后方游离，在两侧分开，把这个整个的膀胱切除掉。
腹腔镜膀胱癌根治术的解剖学特点及手术体会图19
这张我们主要是学习一下膀胱的动脉的血供，实际上膀胱的动脉血供主要是一个膀胱上动脉，那么膀胱上动脉呢，是从脐动脉的未闭合处发出的，供给膀胱的上外侧壁，那么实际上脐动脉的未闭合处就是髂内动脉向下走行向远端走行的第一个分支，膀胱下动脉是由髂内动脉发出的，那么它是分布于膀胱的下部和底部，直肠下动脉的一个膀胱支，也分布在膀胱的后面还有包括精囊腺的一部分，女性患者呢子宫动脉发出一些分支到膀胱的底部，那么这些动脉在膀胱周围，它是形成一个网状系统，它的分支呢会升级到这个膀胱的粘膜，插到膀胱的肌层或者粘膜去。
图20
这张是坎贝尔泌尿外科学上的一张图片，我把它拿来主要是为大家介绍一下膀胱静脉系统，膀胱静脉系统在膀胱壁上构成一个膀胱静脉网，主要分布在膀胱底部，汇入到膀胱下静脉然后再髂内静脉，男性患者，那么他实际上和那个前列腺精囊腺静脉是相连的，构成这个膀胱前列腺丛，这个静脉网向后和直肠丛，或者子宫阴道丛汇合，与膀胱前间隙阴部丛是汇合的。
腹腔镜膀胱癌根治术的解剖学特点及手术体会图21
那么好了我通过自己的学习，我自己把这个全膀胱切除总结为主要切除要切到，3个管道，2个韧带，2个筋膜，一个动脉和一个静脉。
图22
3个管道主要的输精管，输尿管，还有尿道，那么输精管是我们寻找精囊腺包括分离狄氏筋膜的一个解剖基础，那输尿管呢更是解剖的一个标志，我们通过输尿管来做一个大概的定位，来进行淋巴清扫，膀胱切除。
图23
韧带和筋膜是我认为目前，进行膀胱切除至少对我来说是全膀胱切除的相对一个限时步骤，尤其是早期学习的时候，觉得这个地方困惑比较大。韧带主要包括膀胱侧后韧带，前列腺侧韧带，筋膜主要是狄氏筋膜，盆筋膜。
图24
再来复习一下膀胱侧后韧带，包括前列腺侧的一个解剖，膀胱侧韧带位于膀胱的两侧，由前向后膀胱静脉丛它汇入膀胱静脉，膀胱下动脉，膀胱神经丛被周围的结缔组织包绕而成，它是有一个承托膀胱的作用。在膀胱或前列腺外侧腹膜下结缔组织中，含有到膀胱的一些血管和神经，这些结缔组织血管和神经所形成的一个血管神经蒂，通常我们称之膀胱外侧韧带，这个韧带它是起于膀胱和前列腺的外侧，向外上方连接部肛提肌表面的筋膜，我看到这句话觉得非常困惑，到底是一个什么状况？有一天我在网上查图片，查到一个赵州桥的图片，我好像对这个事情稍微有所领悟，膀胱侧韧带，包括膀胱侧后韧带实际上有点像赵州桥，两边呢，你看留两个孔，实际上是一些分散了一些结缔组织，它们的承托住膀胱。
腹腔镜膀胱癌根治术的解剖学特点及手术体会图25
就好比这张图，那么上面这个像鸡蛋一样这个黄色区域，就是我们的膀胱，那么这个蓝色区域，两边的这个抓，就是我们的膀胱侧后韧带，它可能起于膀胱前列腺的外侧，那么连接部肛提肌表面的一些筋膜。它承托住膀胱。
图26
血管系统，动脉主要包括膀胱上动脉，闭孔动脉，精囊动脉。静脉系统主要是耻骨后静脉丛。
腹腔镜膀胱癌根治术的解剖学特点及手术体会?
图27
下面简要的结合手术步骤，说一下术中的一些解剖情况，那么关于手术步骤，没有一定之规，有的人喜欢先清扫淋巴结，有的人喜欢先切除膀胱，各有各的理由，各有各的优缺点，我个人是喜欢先清扫淋巴结，不管你怎么样，手术的第一个步骤的都是输尿管的一个寻找和游离，那么我们在游离输尿管的时候呢，要尽量沿着输尿管游离到输尿管的末段，可能最后需要的话并不一定需要这么长，但是你将它游到这个膀胱的壁内段的这个位置的话，对我们解剖上的认识对于术中的标记，还有一个比较好的一个意义的。在游离输尿管的过程中，不要游离太贴近输尿管包膜，要注意保护输尿管的血运。
图28
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