前情回顾
第十八回
除早搏妙用小陷胸
参西学仍须重辨证
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郭教授带领两个弟子回到门诊，发现门诊外果然已经等候了长长的一排病人。一个年轻病人早已等在诊室里面，他看上去大概二十五六岁，脸色偏黄，身材清瘦，表情有些焦虑与紧张，手里攥着一医院的门诊病历。
“你怎么了？哪里不舒服？”郭教授坐定后和蔼地问。
“我的病可真是一言难尽啊，这几年我几乎跑遍医院，听说哪里有有名的大夫我就前去就诊，听说有什么有效的偏方秘方我也求来自己试用，吃的药都可以足足装满一间屋子了，但到现在也没有把这个病治好。前几天在网上查到了您的资料，知道您的中医学术水平非常高，医院科室的主任都是您的学生，临床上您对疑难杂症的治疗有着丰富的经验，全国各地的病人都来您这里求治。所以我今天专程坐了两个小时的汽车到这里来找您，希望您能给我一个奇迹。”
“好了，你还是抓紧时间讲自己哪里不舒服吧。”仲小依打断了小伙子不着边际的唠叨。
“我的病很奇怪，主要是排尿困难，尤其是失去了正常人那种想要排尿的感觉，不知道自己是不是该去厕所了。”
“那你平时怎么知道要解小便啊？”席建中好奇地问。
“唉，就是基本靠表呗，白天我大约每隔两三个小时就会去一趟厕所，然后蹲坐在马桶上，两只手用力按压小腹，这样才能将小便解出来。”
仲小依听到这里来了精神，心中暗自兴奋：又碰到一个疑难杂症，这次可要抓住机会，认真领会郭教授的诊治思路。
“你这种情况多长时间了？发病有什么诱因吗？”郭教授开始准备写病历了。
“3年了。3年前的夏天，我去村边的小河里游泳，回家后便觉得浑身怕冷，头痛，并开始发烧，感觉腰背这个地方胀痛，紧接着就排不出尿来了，感觉到想小便，但怎么也解不出来。去医院检查发现双侧输尿管不通、双侧肾盂积水，医生就马上给我做了手术。手术非常顺利，输尿管通畅了，但术后我非但小便还是解不出来，就连要小便的感觉也消失了，B超检查双肾、输尿管却都没有发现什么异常。不过比术前要好的是，我去厕所使劲按压自己的小腹，小便倒是能排出来，但总好像没排不干净。所以，这3医院之间跑来跑去，盼望有一天能够解决这个难题。”
“你现在除了小便困难、没有排尿的感觉，还有什么不舒服吗？”郭教授接着问道。
“小便的时候尿道有点发热的感觉，尿很混，有点像淘米水。其他就没有什么了。”小伙子说道，突然又好像记起了什么，“还有就是经常觉得口干，可我又不敢大量地喝水。”
“有没有查过尿常规？”席建中插话问道。
“几乎每次就诊都查，结果也都差不多，就是小便里有白细胞。这张是两天前查的。”小伙子摊开厚厚的一叠病历，从一本里抽出一张化验单。
“白细胞满视野。”席建中看着化验单说道，又抬头看看郭教授，“还要再查一个吗？”
郭教授摇了摇头，继续问：“你现在有发热或怕冷的感觉吗？”
“没有。”
“他的脉略浮，尺肤比较干燥。”郭教授向学生讲述自己切诊的结果，突然又问道：“平时你汗出得多吗？”
“自从得了这个病，我就很少出汗，即便夏天非常热的时候也似乎不出什么汗。”
听了小伙子的这段话，再看到他舌质淡白、苔根白厚而干，郭教授略一沉吟，便运笔如飞，开始疏方：桂枝10g，茯苓15g，猪苓30g，白术15g，泽泻12g，麻黄3g。
“医生，您的方子就这么几味药？我这么长时间的病吃了后能有效吗？”病人接过郭教授的处方，一副惊讶和迟疑的样子。
“用药如用兵，中医处方用药就像是排兵布阵。兵不在于多而在于精，将不在于广而在于勇。兵法上说：知己知彼，百战不殆。你这个病之所以难治，是难在给出一个准确的诊断。如果不晓得什么病，杂乱处方，再多的药吃下去也是白搭。但如果能够辨证准确，就不需要诸药杂陈，药少力专更容易取效，否则反而失去了治疗的主攻方向。”郭教授通过生动的比喻，仔细地给患者解释。
“您说的是有一定道理，我的确各种各样的方子都吃过，就是没有一个是有效的。不过既然说到诊断的问题，想必您应该清楚我得的是什么毛病了。”
“你的病虽然从现代医学的角度看非常难以给出诊断。但从我们中医来考虑，根据你的病史和临床表现，我认为你得的是蓄水证。这个证候早在东汉时代，我们的医圣张仲景就已经认识到了。它往往在发生在外感病的过程中，由于机体大量丧失水分或者外邪郁闭肌表等，导致体内水液的输布、排泄产生障碍而使水液蓄积在下焦，后世有的医家也形象地称为‘膀胱蓄水’。”
“您说得太对了，我这个小便排不出来，可不就是‘膀胱蓄水’嘛。”小伙子的眉头舒展开了，露出一副兴奋的表情。
“你先拿一周的药吃吃看，注意每次煮好药后一定要趁热吃，而且吃完药后再喝一点热水，最好能够帮助你出点汗。”郭教授进一步叮嘱。
席建中望着郭教授，一副欲言又止的样子。“有什么话，说出来听听。”郭教授和蔼地笑着。
“病人尿里有大量白细胞，您为什么不用点中药里的清热通淋药呢？这些药都具有很好的抗炎作用。”
“呵呵，中医治病强调治病求本，病人之所以小便里长期有白细胞，是因为排尿困难，膀胱里留有残尿引起的。我们只要将病人的排尿障碍改善了，即便不用专注抗炎，病人的炎症也自然会消失。反之，如果不能纠正排尿障碍，即便使用再多的对症处理药物也无济于事。”
席建中想起病人原先吃的各种各样的抗生素，一下子有些领会郭教授所谓治病求本的含义了。
“郭教授，您是如何判定他得的是蓄水证呢？还有，您用五苓散来治疗蓄水，可为什么还加麻黄呢？”沉默了好久的仲小依道出了两个令自己困惑的问题。
“这两个问题提得好，抓住了问题的关键。先讲我是如何辨证的，病人游泳后外感、然后发病的病史符合蓄水的发病规律，更重要的则是病人发病后的表现与蓄水的主证非常一致。”郭教授沉吟了一下，接着说：“在《伤寒论》中，仲景使用五苓散条文有七八条，最主要的是71～74条，包括太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之（71）。发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之（72）。伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之（73）。中风，发热六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之（74）。其主证可概括为小便不利、口渴和兼有表证（发热或脉浮）三个方面。这个病人虽然现在已没有表证，但表气郁闭，卫表失和的病机却仍然存在。”
“哦——！排尿困难、无排尿感正是蓄水最典型的症状，水气内停，膀胱气化失司，清浊不分，尿液就会浊如米泔；水气内停，津不上承，患者会长期口渴，且饮水不解；气化不利，三焦气机不畅会导致汗少；表气不和还会出现脉浮。”仲小依恍然大悟，“所以本证是水蓄膀胱并兼有肺气不宣，所以用五苓散通阳化气行水，再加麻黄开腠发汗祛邪，并助宣肺利水。”
席建中听得频频点头，突然问：“为什么要让他喝热水呢？”
“五苓散的方后注里，有‘多饮暖水汗出愈’，就是让患者喝热水，以水之热振奋阳气，促进体内水液的代谢。”
“原来如此啊！”席建中恍然大悟。
下回预告
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