膀胱癌怎样确诊？手术选择电切还是全切？为什么要做肿瘤的药敏/基因检测？膀胱灌注的方案？
本文导读：
1.血尿就是膀胱癌吗？怎样确诊膀胱癌？
2.膀胱镜检查痛苦吗？取活检会导致肿瘤扩散吗？
3.什么是尿路上皮癌?
4.膀胱癌转移的途径有哪些?最容易转移到哪里？
5.手术选择电切还是全切？
6.经尿道电切术是怎么一回事？费用多少？
7.电切术效果好不好？术后复发率高吗？为什么需要做二次电切？
8.肌层侵犯性膀胱癌可以保留膀胱做电切吗？
9.膀胱灌注是怎么一回事？怎样选择哪些药物？费用如何？有哪些不良反应？
10.为什么要做肿瘤的药敏/基因检测？
11.膀胱根治性全切是怎么一回事？费用多少？
12.全切手术效果好不好？
13.全切手术危不危险？有哪些并发症？
14.全切手术选机器人还是腹腔镜？
15.全切术前准备有哪些？
16.全膀胱切除术后小便怎么排出来？
17.膀胱癌能彻底治好吗？
18.膀胱癌患者什么能吃？什么不能吃?
膀胱癌是泌尿外科最常见的的恶性肿瘤，外科手术切除是其最有效的治疗手段。经尿道膀胱肿瘤电切术和腹腔镜（机器人）膀胱根治性全切术是首选治疗方式。病人需要清楚地了解这个疾病的相关知识，才能更好的配合医生进行治疗。
1.血尿就是膀胱癌吗？怎样确诊膀胱癌？
血尿可能是先兆
老年人出现“间歇性、无痛性、肉眼、全程血尿”，需要高度警惕膀胱癌。
血尿一般伴随小便的全程，也有可能出现在尿初或尿末。患者可能自身没有任何不适，排尿时发现血尿，肉眼可见。还有可能间歇发作，给人造成“自愈”的假象，因而容易被人忽视。
此外，也有可能与其他同样会发生“血尿”的疾病相混淆，如尿路感染，结石，前列腺增生等，反复治疗均未见缓解，拖延了病情。
出现血尿不能拖延，需及时就医。泌尿系彩超，可早于“血尿”早期发现小于0.5cm的肿瘤；则进一步行增强CT+膀胱镜检+活检可以明确诊断。
2.膀胱镜检查痛苦吗？取活检会导致肿瘤扩散吗？
确实不舒服
膀胱镜+活检是诊断膀胱癌的金标准。初诊或疑似膀胱癌患者需要做膀胱镜检查明确肿瘤的大小、多少、部位，同时取活检明确诊断。膀胱癌容易复发，肿瘤电切术后需要每3月复查膀胱镜明确有无复发，及时发现及时治疗。其他的辅助检查，如彩超、CT、MRI均无法替代膀胱镜检。
膀胱镜镜体是金属材质，质硬且笔直，直径7mm，周径21mm，可以经正常尿道顺畅进入膀胱。手术操作是在门诊进行局麻下进行。检查费用约元。
男性尿道比较长（15cm），后尿道通常较细，镜体扩展进入尿道的过程中不可避免会对尿道形成机械性挤压，导致患者胀痛不适。如果存在尿道狭窄，或前列腺增生，或术后灌药反复插管存在尿道损伤/炎症等情况，疼痛和出血等不适更为明显。患者得了疾病本来就有思想负担心，现在加上检查又有痛苦，心理负担和压力就更大了。
女性患者由于尿道短（4cm），自觉不适症状会小很多。有经验的医生会在局麻充分显效后，充分涂抹润滑剂，轻柔地熟练地操作，又快又好的完成检查。
全部女性患者和绝大多数男性患者均能够承受该检查。
当然，也有患者做彩超或CT发现明确的膀胱肿瘤后，愿意直接住院，在手术室麻醉下同时行膀胱镜检+活检+肿瘤电切，这样既可以节约时间，也可以减少痛苦。
活检操作是用一个很小的活检钳钳取几小块肿瘤组织（芝麻大小），不会发生肿瘤扩散和转移。
但是有时候遇到肿瘤血供丰富，会有创面出血的情况，绝大多数患者多饮水增加尿量可以缓解出血
3.什么是尿路上皮癌?
被覆尿路的上皮统称为尿路上皮，其发生的肿瘤称之为尿路上皮癌。这也是膀胱癌最常见的组织学类型（90%）。膀胱癌其他少见类型还包括；鳞状细胞癌（3-7%）、腺癌（2%）、其他罕见等。
组织学分级有：高级别和低级别，表示恶性程度。分级越高，恶性程度越高。
TMN病理学分级：表示浸润深度和转移情况，分级越高，浸润及转移越严重。
TMN分类法如下：
（1）T浸润深度：①非肌层侵犯性膀胱癌。Ta无浸润；Tis原位癌；T1浸犯上皮层；②肌层侵犯性膀胱癌。T2侵犯肌层；T3侵犯膀胱周围；T4侵犯临近器官；（2）N淋巴结转移：N0无淋巴结转移；N1-3有淋巴结转移。（3）M远处转移：M0无远处转移；M1有远处转移。
病检报告“高级别浸润性尿路上皮癌”可以解释为：组织学分级较高（高级别），病理学分期T2-4（肌层浸润），来源于尿路上皮的膀胱癌（尿路上皮癌）。
4.膀胱癌转移的途径有哪些?
淋巴转移、直接侵犯、血行转移。
（1）淋巴转移：盆腔淋巴结转移最为常见。晚期肿瘤伴发淋巴结肿大明显压迫双侧髂血管和神经，可出现下肢肿胀和疼痛的症状。
（2）直接侵犯:膀胱癌可以浸润肌层，穿破膀胱向周围扩散，侵犯邻近组织器官，如前列腺、直肠、结肠、盆壁。
（3）血行转移:癌细胞侵入毛细血管，随血流播散至全身各个器官，肺转移最常见。
5.手术选择电切还是全切？
是否有肌层侵犯是决定手术方式的关键
（1）非肌层侵犯性膀胱癌(Tis,Ta,T1)
约70%的初发膀胱肿瘤属于这种类型。
手术方式：经尿道膀胱肿瘤电切+术后膀胱灌注（化疗药或卡介苗）。
（2）肌层侵犯性膀胱癌(T2-4)
手术方式：腹腔镜膀胱根治性全切术。
（3）晚期转移性膀胱癌（N1-3，M1）
无法手术，则考虑放疗、化疗、对症支持等内科综合治疗。
6.经尿道电切术是怎么一回事？费用多少？
浅表肿瘤做电切
（1）哪些患者适合做电切？
①表浅性非肌层浸润性膀胱癌首选电切；②高危、多发表浅性膀胱癌做二次电切；③肌层侵犯性膀胱癌无法耐受全切，性姑息性电切；④膀胱癌复发再次电切；
（2）微创手术不开刀
经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT），即经尿道置入电切镜系统进入膀胱，进行手术操作切除肿瘤，不用开刀。
手术通常采用全麻或半麻。术中首先仔细检查膀胱，确定肿瘤大小、部位、数量、距离输尿管口的位置，在膀胱半充盈的情况下，切除肿瘤主体，深度达到肌层，电凝出血点，既保证完整切除肿瘤，又避免膀胱切穿。肿瘤标本经尿道冲吸出来送病理检查，术后5日内出病检结果。
手术费用约2万左右，医保可比例报销，约70%。（.05）
（3）术后恢复快
手术创伤不大，痛苦小，术后6-8小时逐渐恢复进食，膀胱持续冲洗1-2天，无明显出血停止冲洗后，逐渐下床活动。术后2-3天恢复出院；
一般留置三腔导尿管5-7天，并医院拔除尿管。
7.电切术效果好不好？术后复发率高吗？为什么需要做二次电切？
（1）表浅肿瘤电切术效果好，但是容易复发。
肉眼所见的表浅肿瘤电切均可以切干净。
膀胱肿瘤最大的特点就是容易复发，肿瘤就像水草一样，就算原位铲除干净了，也可能在其地方再次生长出来。研究发现，约10%-67%的患者在12个月内复发，约24%-84%的患者在5年内复发。复发可能与可能与新发肿瘤、肿瘤细胞种植或原发肿瘤切除不完全有关。
因此电切手术后需要积极膀胱灌注治疗或二次电切，尽量降低复发几率，巩固手术效果。
（2）什么是二次电切？
研究显示，第一次电切术后，即使是在肉眼观已经切除干净的情况下，仍有30-50%肿瘤残留的可能性。这可能与膀胱肿瘤易于播撒种、常常多发散发的特性有关，也有可能是第一次切除范围不够宽、深度不够深有关。
因此，在第一次电切术后的4-6周内，再次进行“第二次电切术”，有助于更好控制膀胱肿瘤，降低复发率。
哪些情况下需要行二次电切？
①首次电切不充分；
②首次电切深度不够者，如未切至肌层；
③高危非肌层浸润肿瘤，如T1G3（高级别）；
④＞3cm、多发、散发生长者。
8.肌层侵犯性膀胱癌可以保留膀胱做电切吗？
可行姑息性电切
前面讲过，肌层侵犯性膀胱癌应该做膀胱根治性切除术，如果因为患者个人意愿强烈希望保留膀胱，或身体条件无承受膀胱全切术，可以视条件行姑息性电切手术。
但是患者一定要明确知道：
①姑息性电切手术并不是首选方案；
②电切手术只能降低肿瘤负荷（即减小瘤体），无法根除肿瘤（即切不干净），无法改变预后（即不能阻止复发和转移）；
③单一手术治疗效果不理想，需联合化疗+放疗控制病情发展；
④术后密切随访复查；
⑤一但条件允许，尽早做膀胱全切根除肿瘤。
9.膀胱灌注是怎么一回事？怎样选择哪些药物？费用如何？有哪些不良反应？
（1）电切术后辅助膀胱灌注减少复发。
推荐全部患者电切术后辅助膀胱灌注治疗。
灌注的方法就是在局麻下安置细尿管进入膀胱，注射药物，保留药物40-60分钟后随尿排出。
（2）灌注药物的种类
①化学药物，如吉西他滨、洛铂、羟喜树碱、吡柔比星、表柔比星、丝裂霉素等；
②免疫制剂，如卡介苗，干扰素，白介素等；
（3）灌注药物的选择
①低复发风险肿瘤，推荐灌注化疗药物：如肿瘤首次、单发、＜3cm、无原位癌、TaG1（需同时全部满足）。
②高复发风险组肿瘤，推荐灌注卡介苗和化疗药物：如肿瘤复发、多发、＞3cm、TaG1G2，T1，T1G3，合并原位癌（满足任何一项）。
（4）膀胱灌注的方案有哪些？费用如何？
①化疗药物灌注：
费用：吉西他滨2.5万，洛铂3万。申请门特后省市医保报销约90%；
方案：
早期灌注：每周1次，共12次；
持续灌注：每月1次，共12次；
②卡介苗灌注：
费用：卡介苗7万。申请门特后省市医保报销约90%。
方案：
早期灌注：每周1次，共6次，每两周1次共3次；
持续灌注：每月1次，,共10次；
（5）灌注时间地点？
时间：每周三上午9-12点；地点：一住一楼膀胱镜室；也医院灌注；
（5）膀胱灌注是化疗吗？有什么不良反应？
①局部作用
膀胱灌注化学药物属于化疗，膀胱灌注卡介苗属于免疫治疗。膀胱灌注只局部作用于膀胱内，没有骨髓移植、脱发、全身打击等副作用。
②不良反应：
a.膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛等；b.血尿；c.感染，膀胱炎、附睾炎；d.全身感冒样不适。
如出现不良反应时，可暂停灌注治疗，休息1周，增加饮水，口服抗生素抗炎，待不良反应消除后继续灌注治疗。
10.为什么要做肿瘤的药敏/基因检测？
选择效果好的灌注药物
（1）主要作用
①筛选敏感的灌注药物
对于早期肿瘤，电切术中留取肿瘤新鲜组织，做不同化疗药物的药物敏感实验，为术后膀胱灌注选择效果更好的药物。
②为免疫治疗、靶向药物和全身化疗提供重要指导
对于晚期肿瘤，检测肿瘤发病相关的“特定基因”：a.筛选更适合全身免疫治疗方案，如判断可否应用比较先进的PD-1/PD-L1抑制剂；b.筛选基因靶向药物，如EGFR抑制剂等；c.选择合适的全身化疗药物，提供化疗药物的敏感性、毒副作用、药物剂量等数据。
（2）费用
药敏/基因检测需外送实验室，费用较贵，属于自费，医保和保险不予报销。
①灌注药物的药敏检测约4-5千元。
②全身化疗的药敏检测约8-9千元。
③免疫治疗及靶向药物基因检测约2-4万元不等。
对于经济条件允的患者，推荐行药敏/基因检测，根据其结果才能选择更适合病人的术后治疗策略，减少肿瘤复发，控制肿瘤进展，延长生存时间。
11.膀胱根治性全切是怎么一回事？费用多少？
（1）手术适应症：
肌层浸润性肿瘤需要做根治性膀胱全切术+淋巴结清扫术。
①肌层浸润无淋巴结及远处转移，T2-T4aN0M0；
②高危非肌层浸润肿瘤，如T1G3（高级别）；
③卡介苗治疗无效的原位癌；
④反复复发的非肌层浸润肿瘤等；
（2）手术的范围：
①需要完整切除膀胱及周围脂肪；
②双侧输尿管下端；
③盆腔淋巴结清扫；
④男性还包括前列腺和精囊腺；女性还包括子宫、附件和阴道前壁。
（3）费用
①腹腔镜手术总费用约5万，医保可比例报销，约70%。
②机器人手术总费用约8万，其中3-4万开机费需自费，剩余4万医保可比例报销，约70%。
（4）住院
①术前3天术前检查及准备；
②术后6-7天恢复出院；
（.05）
12.全切手术效果好不好？
效果是很好的
膀胱全切是泌尿外科最大的手术、也是高风险手术。手术可以根治性切除肿瘤，更符合国人的“习惯”。尽管是大手术，但是手术方式已采用腹腔镜（机器人）微创化，绝大数患者均能接受。
膀胱全切的治疗效果是很好的。当然，这是相对于其他恶性肿瘤手术效果而言。比如胰腺癌、肝癌、肺癌手术后生存时间约1-2年。膀胱癌膀胱全切术后患者的5年总体生存率和无复发率可以达到66%和68%。10年总体生存率和无复发率可以达到43%和60%。然而，伴有淋巴结转移的患者的5年生存率只有25-35%。
如果膀胱癌进展到了需要膀胱全切的情况了，表明病情已经很严重了，也就是说癌症已经危及患者的生命安全了。但是通过手术能够为了保存患者的生命，延长生存时间，提高生活质量，手术也是势在必行的。
13.全切手术危不危险？有哪些并发症？
技术成熟，安全性高
腹腔镜（机器人）微创手术是目前最主流、最成熟的技术。
手术基本没有生命安全危险，围手术期并发症发生率28%-64%，死亡率2.5%-2.7%。
手术常见并发症包括：术中严重出血、感染、漏尿、直肠损伤、肠梗阻、心肺严重合并症等
膀胱和前列腺的解剖上就位于直肠前方，前列腺紧贴直肠前壁，与直肠的间隙可能不足1mm（5张纸的厚度），周围又有膀胱肿瘤侵犯和破坏邻近组织，为了根治性切除干净肿瘤，不可避免就会损伤到邻近器官，直肠前壁破损就是最常见的并发症。
根治性全切术前均会做全肠道准备，术中医生会小心谨慎，精细操作，尽最大努力减低损伤的发生率。然而，一旦发生直肠损伤，就需要做肠道腹壁造口，转流大便，术后3月再修复肠道损伤和恢复肛门排大便。
此外，膀胱切除后，需要用人体自身一截小肠来代替膀胱贮存和排出尿液，同时行双侧输尿管于回肠膀胱吻合，这属于修复重建手术。术后病人身体素质好，营养好，吻合口才能愈合好，否则会出现漏尿，反复感染，甚至需要再次手术修复。
医生、患者和家属需要理性面对手术并发症，积极配合、齐心协力才能完成好治疗。
14.全切手术选机器人还是腹腔镜？
经济条件允许的话，优先选择机器人！
腹腔镜（机器人）微创手术是膀胱肿瘤根治性切除术的首选手术方式，也是我擅长的手术。近十余年来，我们治疗组常规开展腔镜膀胱肿瘤根治性切除术，积累了极其丰富的临床经验。
微创手术的理念是相对于开放手术来说，患者体表伤口更小、手术解剖更精细，术后恢复更快。但是在体内涉及肿瘤的手术区域，就肿瘤切除的难度、创伤与风险而言，无论在开放还是腔镜（机器人）微创手术都是一样的，甚至后者对于医生的手术技术要求更高。
（1）腹腔镜手术的特点：
①伤口小：以前做开刀手术需要开15cm的切口才行，手术创伤很大。现在有了腹腔镜微创技术，仅需在腹壁上开通4-5个1cm左右的小孔即可完成手术。
②操作精细：腹腔镜摄像头可以将视物放大10-12倍，使组织器官的精细结构显示的更清晰、更易辨。术中并发症的发生率远低于开放性手术。
（2）机器人手术的特点：
①最先进：达芬奇机器人（DaVinciSystem）是当今世界最先进的外科手术机器人，也是是腹腔镜手术技术的延伸和升级。
②更精细：主刀医生不是站在手术台前手持手术器械，而是坐在主控台，使用双手远程控制器械臂和高清3D内窥镜。手术系统能够将医生的手指运动准确地翻译成手术器械的精细操作，特别适用于人体内深部狭小的操作空间、以及需要精密缝合的手术。相对于传统腹腔镜，机器人手术“更清晰，更精细，更安全”。
③费用高：可以说，手术机器人赋予了医生“超能力”，是当之无愧的革命性外科手术工具。然而，机器人系统装机及维护费用昂贵，手术的硬件磨损和成本消耗等导致手术费用较高，机器人手术费用较普通腹腔多3-4万左右的“开机费”，属于自费，医保不报销。
年9月，我院成为西部地区第一家引进达芬奇医院，并以已成功施行各类机器人手术突破例，成为西部地区第一医院。其中，泌尿外科的机器人手术例数位居第一，达到80%以上。我们治疗组在学科主任邱明星教授带领下，以泌尿系肿瘤微创手术为特色亚专业，成熟开展芬奇机器人腹腔镜手术，已全面涵盖全部泌尿系肿瘤根治手术（肾上腺肿瘤、肾癌、膀胱癌、前列腺癌、肾盂癌等）。
因此，我们实事求是的讲，在手术方式的选择上，既尊重客观病情，又尊重患者的经济条件。
我们推荐，在经济允许的条件下，对于大手术优先选择机器人手术；对于经济条件一般，或常规手术，选用腹腔镜微创手术也一样能够达到良好的治疗效果。
15.全切术前准备有哪些？
全肠道准备和购买造口袋
（1）全肠道准备
术前1天全天禁食食物，上午输液，下午口服泻药，直至大便呈“白水”样，则停止服药；下午，晚上可口服“素乾”（营养液）2-4瓶；晚10点后禁饮禁食；次日术晨禁饮禁食。
（2）购买造口袋
推荐在淘宝旗舰店购买，品牌“康乐保（Cololpast）”，型号：尿路造口袋；底盘；可以各买5件。该品牌价格稍贵，但是质量好，使用方便，佩戴舒适。后期康复出院后，也可以自购国产品牌产品替代，会便宜一些。
16.全膀胱切除术后小便怎么排出来？
回肠流出道或原位新膀胱
膀胱整个切除后，需要用自身的小肠做一个储存尿液“容器”，并通过尿流改道尿至体外。
（1）回肠流出道
应用最广泛的改道方式，也是首选方式。
①手术方法：截取末端回肠（20cm），近端封闭，与双侧输尿管吻合，远端引出体表造口，将尿液引流到体外。患者需要在右下腹壁佩戴造口袋收集尿液。
②优点：容易护理、并发症几率低。不足：不能自己控制排尿；
③造口护理：每隔1-2日用2%食盐水清洗造口，每1-2周更换底盘，每日清洗或更换尿袋，每周以手指带手套深入造口扩张一次（1分钟）。
④并发症：a.皮炎：皮肤的发红、破损、瘙痒。处理：正确护理。b.回缩或脱垂。处理：主要以预防为主，比如减肥，避免剧烈活动、弯腰负重动作。
患者术后完全可以回归正常生活。甚至有病友们可以佩戴造口袋参加轻微，如快走、自行车、游泳，教书。可以直接淋浴，在造口底盘周围用防水胶布贴住或用保鲜膜包裹，淋浴后撕除，再用干毛巾或纸巾擦拭尿袋上的水分即可。
（2）原位新膀胱术：
截取末端回肠（40cm）重新构建一个低张力的囊状“新膀胱”，双侧输尿管与“新膀胱”吻合，“新膀胱”出口与尿道连接，利用腹部压力自己排尿。
②优点：原位排尿。不足：“新膀胱”只有存储尿液，无法收缩排尿，也无法感知尿液多少；需要定时排尿，锻炼尿控；并发症多。
③锻炼控尿：收缩肛门2秒然后放松1秒。锻炼尿控的方法主要就是提肛训练。可每日早晚各进行一组，每组50-次.
④并发症：肠道粘液堵塞尿道，尿潴留，尿路感染；肾积水、损害肾功能；电解质及体内酸碱平衡的紊乱；处理：到医院就医。
17.膀胱癌能彻底治好吗？
五年生存率很高
我们都希望癌症能被彻底根除，且不再复发，及所谓的“治愈”。但是，目前医学技术水平还不能完完全全“治愈”癌症，医生可以通过手术切除可以看见的肿瘤，可以使用放化疗杀灭肿瘤细胞。但是，仍然可能会有肉眼看不见微小病灶，侵犯或转移的肿瘤细胞，它们就像“种子”一样潜伏在我们体内，不能被切除干净，也不容易被药物杀灭。癌症都有复发和转移的风险。因而，医生会客观的用五年生存率等来表示的癌症“治愈”的效果。
值得庆幸的是，对于绝大多数病人，膀胱癌是完全可以治愈的。即五年生存率很高。
非肌层浸润的膀胱癌，通过电切干净后可以达到%的“治愈”。由于膀胱癌很容易复发，手术后需要膀胱灌注，二次电切，定期复查，减少复发几率，及早地发现复发肿瘤予以根除，仍然是保持“治愈”的疗效。
如果肿瘤已经侵犯膀胱肌层的患者，及时行根治性膀胱全切除，“治愈”也是有可能的。膀胱癌膀胱全切术后患者的5年总体生存率和无复发率可以达到66%和68%，10年总体生存率和无复发率可以达到43%和60%。也就是说及时手术，彻底切除肿瘤，大约超过50%可以生存10年以上，这已经是比较理想的效果了。
对于晚期膀胱癌或肿瘤已经发生了转移的情况，尽管无法“治愈”肿瘤，但是患者也有机会通过手术、化疗、放疗等综合治疗手段减轻痛苦，延长生存时间。一般来说，接受正规治疗，晚期膀胱癌患者的延长的生存时间还是可以以“年”为单位来计算的，这是非常有意义的。
18.膀胱癌患者什么能吃？什么不能吃?
良好的生活饮食习惯最重要。分析生活习惯或饮食与膀胱癌的关系，很多研究都指出：
①膀胱癌与脂肪和胆固醇的摄入有关。因而建议低脂、低胆固醇饮食来降低患膀胱癌的几率。
②增加绿色蔬菜、胡萝卜、大豆和大蒜的摄入能降低膀胱癌风险。
③长期服用维生素E的人罹患膀胱癌的几率会降低。
④吸烟者具有罹患膀胱癌的高风险。
良好的生活习惯，常常体育锻炼，不吸烟，保持健康的饮食结构，均衡摄入水果、肉类、碳水化合物（如面包、米饭等）和蔬菜，避免油腻食物，避免偏食或暴饮暴食等，均会减少包括膀胱癌在内的绝大部分肿瘤的发生。
手术台就是我们的战场！
手术刀就是我们的利剑！
我们始终兢兢业业战斗在无影灯下，
凭借着医者的良知和使命感，
与时间赛跑！与死神搏斗！
只要一息尚存，我们就不会放弃！
来源：医院泌尿外科医学博士安宇
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