[摘要]
结石的异构性指数(SHI)是指在非增强CT上的结石CT值的标准变量。该研究的目的在于调查能否用SHI预测输尿管结石病人的冲击波碎石术效果。收集-期间进行一期冲击波碎石术的病人资料。名患者入选本研究（均为不透光的输尿管结石）。相关变量包括结石体积、平均密度、皮肤至结石的距离以及非增强CT上获得的结石异构性指数。根据结石平均异构性指数，将患者分为高、低SHI两组、并进行比较。高SHI组的成功率优于低SHI组。多因素Logistic回归分析表明体积小(OR0.,95%CI:0.–0.,P0.)，低密度(OR0.,95%CI:0.–0.,P0.)、并且高异构性指数(OR1.,95%CI:1.–1.,P0.)可作为单独预测冲击波碎石术成功的参数。输尿管结石的放射学异构性或者异构性指数可作为预测输尿管结石病人成功的单独因素、同时可作为预测结石脆性的一个有价值临床参数。
前言
尽管冲击波碎石术治疗输尿管结石方面得到使用广泛、且成功率高，但一些含钙结石对ESWL部分或完全无效，这需要在术前对相应的参数进行评估，来评价ESWL的应用。这些参数包括结石大小、平均密度(MSD),、结石至体表距离，这几项结石特性可作为预测冲击波碎石术疗效首选指标。
MSD可作为预测输尿管结石成功率单独因素。使用非增强CT上的PACS系统可较易测定结石特定区域CT值的平均值。通常，PACS还可以提供像素以外的统计数据，例如最小值，最大值和标准偏差。在统计学中，标准差用于测量一组数据值的变化或数据的离散量，并且标准差高表明数据点可以在更宽的值范围内展开。相类似地，CT值的标准差高，也可用于预测结石成分的异构性。即使平均密度相同的输尿管结石成分不同，我们推测混合成分的结石较单一成分结石容易粉碎。本文中，将结石异构性指数定义指非增强CT上结石密度的标准偏差，并且讨论能否将异构性指数作为预测输尿管结石病人预后的新指标。
图1.示尿结石的组成异构性的示意图。所有三枚结石表现出相同的平均石密度（MSD）为HU，但其结石异构性指数（SHI）不同。
结果
人群分析
例输尿管结石按部位不同分为上段输尿管结石(81.5%),中段输尿管结石(7.0%)，下段输尿管结石(11.5%)。结石平均大小、密度、异构性指数分别为9.12±3.89mm，.25±.65HU，.45±99.62HU。结石至体表距离平均值为.96±19.31mm。一期成功率、无石率分别为68.9%和66.2%。
高低两组异构性比较
根据平均异构性指数将所有病人分为高异质性、低异质性两组。就年龄、性别、结石位置、结石距体表距离而言，两组之间没有显著差异。高异质性指数的一组平均密度显著高于低异质性指数那组。此外，高异构指数一组的碎石成功率、无石率高于低异质性指数的组(74.3%vs.63.9%,P=0.inone-sessionsuccessrate;70.5%vs.62.3%,P=0.inone-sessionstone-freerate;Table1)。
首次成功率、无石率的影响因素
首次成功率、无石率单因素、多因素Logistic回归分析模型。多因素模型表明体积小的结石(OR0.,95%ConfidenceInterval[CI]：0.–0.,P0.)，平均密度小(OR0.,95%CI:0.–0.,P0.)，并且高异构性指数(OR1.,95%CI:1.–1.,P0.)可作为首次成功率的单独预测因素(C).。
同样、结石大小(OR0.,95%CI:0.–0.,P0.)，平均质量(OR0.,95%CI:0.–0.,P0.)，及异构性指数(OR1.,95%CI:1.–1.,P0.)对首次无石率存在单独的影响。根据结石的大小和平均密度，可以判断异构性指数对冲击波碎石术的影响。在体积≥10mm的结石病人中，首次成功率为50.2%，异构性指数在治疗成功或失败的病人中有显著差异。然而，异构性差异对于结石10mm病人治疗成功与否，并无不同（table3）。
同时，相比平均密度≥HU病人的成功率为38.0%，平均密度HU结石病人首次成功率为75.0%。对于平均密度≥HU结石病人，异构性指数在首次成功或失败患者中具有明显差异(.02±91.87HUvs..48±54.51HU,P=0.;Table4)。
讨论
基于非增强螺旋CT上HU值这个概念引出放射学异构性概念，并且论证异构性指数对输尿管结石病人的临床价值。据我们所知，这是第一篇关于新型临床因素的报告，报告指出异构性指数是预测输尿管冲击波碎石预后的独立因素。一般来说，直径大于10mm或者平均密度HU的结石不适合冲击波碎石，并且结石大小被视为预测冲击波碎石术疗效的最重要影响因素。我们的结论与以前的研究一致。然而，即使结石具有体积更大、平均密度更高这些常见的不利临床特征，高异构性指数的结石具有更好的临床愈后。我们认为，异构性指数能用作预测结石脆性的有价值的临床参数，并且可以作为除结石大小、平均密度外的临床补充参数。此外，异构性指数可以在现有的PACS上测量、不需要额外的设备。
在过去的十年，结石平均密度广泛用于输尿管结石科研及临床实践的重要参数。然而，平均密度值仅仅是一个算术平均值，并不能反映结石成分的异构性。相反，随机变量、统计总量、数据集、或者随机性分布的标准是变量的平方根。正如前面所提到的，输尿管结石的放射学异构性指数定义为感兴趣区中HU的标准偏差。同时，异质性指数能够反映结石内在密度，不仅是结石成分的异构性，同时包括结构和形态的异构性。
对于尿结石异构性差异有如下几个解释。首先，尿结石通常不是单晶体，这是由于结石异构性差异所造成的。金等人报告了中国东部例尿结石病人结石成分的红外光谱分析的前瞻性分析。研究发现，单一成分结石只有37.4%，混合性结石为62.6%，且常含有草酸钙。其次，即使成分相似的结石，其内在形态及成分也可以发生变化，这种异构性指数值差异也如此。常见尿结石形态有光滑圆形、针状、桑葚样等不规则形态。同时，CT衰减相同的结石，其成分异构性或脆性也可以通过非增强螺旋CT探查，结石的横断面图像并不同于斑状的层状结构。此外，不规则外观的尿结石内部还存在空隙。充满液体或空气的空隙，可能导致异构性指数呈衰减。
毫无疑问结石成分决定结石治疗后果、特别是冲击波碎石的效率。透光线的尿酸结石（冲击波容易粉碎）和几乎不透光的胱氨酸结石（冲击波不易粉碎）具有显著的差异，这对选择合适的结石治疗方案非常有用。因此，明确尿结石的成分对于选择合适的治疗方案意义重大。尿液PH值、晶体的形式、尿中有活性细菌、X线、尿结石病史已经被用来预测结石的成分。在过去的二十年，人们已经研究了CT值与结石成分两者之间的关系。几项研究表明运用HU值与密度可以从体外精确预测结石组成（HU值可被最大横向直径分为几部分）然而，Toricelli等人的研究表明胱氨酸结石与尿酸结石的CT值存在重叠，使得区分这两种结石存在困难。这部分重叠CT值也导致用平均密度来精确区分结石组成变得不切实际。在年，Williams等人的研究得出就算知道结石主要成分也并不能对冲击波治疗提供足够的预测，并且结石内部结构多样性，包括次要矿物组成，可能显著影响结石脆性。
.CT的相关参数与冲击波碎石结果之间的关系已被广泛研究，并且代表性的研究已经总结在表5中。在使用非增强CT评价尿结石时代，人们热衷于使用平均密度与结石距体表距离来预测冲击波碎石的疗效。大多数研究表明平均密度与冲击波成功率密切相关，仅仅有两篇文章表明二者之间无相关性。El-Nahas等人研究发现平均密度HU是预测冲击波碎石失败显著的独立性因素。.因此，他们主张对于结石平均密度HU的病人选择其他治疗方式。有趣的是，对于平均密度HU，我们研究得出成功或无石组的异构性指数显著高于失败组。然而，用结石距体表距离预测冲击波碎石成功率依据存在争议。大约一半发表的研究提倡用结石距体表距离预测冲击波碎石疗效，但是其他研究不能证明结石距体表的距离与冲击波碎石成功率两者之间无显著关联。
由于回顾性设计，这项研究也存内在不足：如样本偏差，但我们收集了用于输尿管结石的相对大样本数据。除此之外，为了克服这种不足，仅把输尿管结石作为研究对象，目的是更清楚阐明异构性指数对于冲击波碎石后果的影响。对于肾结石，包括肾盂、肾盏位置或肾盂肾下盏夹角等解剖因素可能影响治疗。以上两种因素可能影响治疗，但是二者之间没有统计学差异。北京中科医院是假的最好的白癜风医院地址
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