肾脏鹿角形结石是泌尿外科比较复杂的疾病之一，特别是对于无积水的肾脏完全性鹿角形结石，存在结石负荷量大，穿刺空间小，结石残留率高需多通道处理等情况。虽然不同的集合系统解剖结构会导致手术的难易程度不一，但是如何安全、高效、微创地完成一台完全鹿角形结石仍然考验着每一位术者的智慧和信心。今天，来自医院泌尿外科的廖建新主任医师将会为大家分享一例无积水完全性鹿角形结石的手术设计思路及技巧。，欢迎大家阅读后在后台留言一起讨论。
本期编辑：医院泌尿外科钟德文
对于该病例，术者在术后进行了认真地总结和思考，并详细地将当时的设计思路及手术技巧进行了文字记录，真实详尽地还原了整个诊疗过程，值得大家一起学习和探讨，特分享如下：术者的一些体会和心得
1.术前考虑为磷酸镁胺结石，为感染性结石。敏感抗生素治疗后至尿常规大致正常。这个对预防尿源性败血症至关重要。
2.阅片后测量了肾盂宽度，相邻肾盏颈角度，而后决定建立经肾上盏穹窿通道，尽可能地到达各盏以取得更多结石，患者有轻度UPJO表现，逆行插管后人工肾积水并不理想，几乎无积水，采用B超定位，行肾上盏穹窿部精准穿刺，采取头端进针，遵循30°法则，前两次穿刺到石头但没有出尿，上下调角度，左右调平面，精准肾上盏穹隆穿刺直至抽出清亮尿液。一定要有尿液抽出，再扩张，个人认为此步骤非常重要。我们用的是普通B超，已陈旧，不太好用，新彩超正更换中。
3.穿刺成功后，置入J型导丝，J型导丝到位以后，再稍微用力顶一点，稍微刺入至肾盂、肾盏黏膜下，使其更不易脱出，但这为个人经验，个人近几年用的均为J型导丝，感觉它比斑马导丝更不易弹出，不易致扩张过深及对助手扶导丝的水平依赖性不高，尤其对于此类无积水肾的穿刺扩张。
4.选择F18号通道，F8-9.8输尿管硬镜做的MPCN,18号鞘大小合适，不会撕裂肾盏，也便于进入肾中下各盏，较16号鞘在排水、清石，降低肾盂内压方面更佳。
5.术中脉冲灌注，低流量、低压力，术中视野一直非常清亮，频繁地拔出镜子排水、冲石，时刻绷紧保持肾孟低压、预防尿源性败血症发生这根弦。
6.建立通道后，迅速寻找肾盂输尿管连接处，打通通道，迅速置入双-J管内引流，并开放导尿管，间断辅以导尿管负压吸引，一个随时可以结束手术，更重要的这起到了一个内引流、保持肾盂低压，预防尿源性败血症作用。
7.两次手术均采用气管插管全麻，有利于防止因呼吸运动对穿刺及碎石过程的影响，也有利于防止患者不能长时间耐受手术而被迫停止手术，也更为安全高效。
8.肾造瘘管引流9天以后做的II期手术，此时通道比较成熟，在处理下盏结石时，从肾上盏近于垂直向下盏方向呈向下外撬拔时，也不至于肾实质撕裂。通道成熟以后，出血及感染机会均减少。
9.II期手术处理下盏结石时，怕盏颈太小，18号鞘不能进入，用去顶14F小儿导尿管气囊注水1mL扩张了一下。灵感来源于开放手术时，手指尖可以扩张狭小肾盏颈后，能够进入肾盏取石也不会引起出血。
10.18号鞘进入肾下盏盏颈碎石后，侧壁粘附一块结石，只有一个边露出来，其余位于盲区内，我们用斑马导丝反复抽插盘旋之后，把结石带到可以碎石的区域后完整清除了结石。
11.患者取常规俯卧位，术中辅助用了一些拍背等动作，对完整清除结石也许有帮助。
12.II期手术使用了C臂X光机，以检测术中结石清除情况，较B超检查残余结石更为直观可靠。
13.I期手术后行了经肾造瘘管造影，这个工作现在很多医生都忽略了，个人认为也非常重要，一个可以了解1期通道的准确位置，也利于了解肾孟肾盏形态及结石的重新分布情况。以便确定II期或III期手术通道的选择设计及是否II期或后期联用输尿管软镜或膀胱软镜碎石取石。(注:我们目前没有膀胱软镜)。
14.这个手术结合了南北两派的一些技术特点。既有南派的MPCN、c臂x光机检查残余结石，也有北派的B超定位，头端进针，30°法则，J型导丝的使用等等。
15.在治疗这样巨大的结石之中，让下面各级医生参与碎石取石、置管甚至于穿刺扩张等工作，一个可以节省体力，二个让他们有参与感、获得感与成就感，有些手术步骤可以程序化、标准化，以简化流程，提高效率，换句话说，团队很重要。
16.术前向患者及其家属详细交代了此类病情的复杂性及手术方式的选择，可能II期多通道或后期联合软镜。在治疗效果确切的情况下远低于其预期治疗费用，患者对手术效果、服务及费用非常满意，特送锦旗，以示感谢。欣喜之情，溢于言表。
这个手术的偶然性
1.肾上盏颈口较为宽大，经此向下取石辐射的角度和范围较大。
2.肾脏上、中、下盏盏颈口相对较宽，盏颈长度较短，肾盂比较宽大，肾脏其实有一定活动度，并不如CT片和X片那样固定。实际操作中鞘的角度会有所改变，有利于撬拔结石及碎石。
3.结石密度不高，术后结石成分分析(化学试剂法)证实为磷酸镁胺、磷酸钙结石，结石CT值肾盏穹窿部为多，肾盂为多，结石相对易碎，支撑点打碎以后，釜底抽薪，出现塌方式现象。盏颈结石用的是钬激光，其余几乎均是气压弹道碎石，效率较高，目前我们没有超声碎石取石设备。
4.I期手术主要打掉肾盂结石，置入双J管后，各肾盏结石支撑点打掉后，加上肾盂空虚，再个因为患者穿刺通道理想而鼓励患者早期下床活动，中上盏残余结石有位移掉落至肾盂利于碎石位置可能。
不足之处和思考1.既然有C臂X光机，是否可以C臂X光机定位下先设计上盏、中盏对冲引流通道，并不急于先碎石，是否更安全有效。我们确实有C臂X光机，而因众所周知的原因很少用C臂X光机，而且只用了其检查残余结石这非主要功能，要引起重视。以后的工作中应充分利用B超结合C臂X光机。
2.肾上盏单通道取肾下盏结石是否会因撬动角度太大撕裂盏颈，或肾实质是否有撕裂。术后CT复查没有见到肾实质撕裂，是否小的撕裂已经愈合。
3.小儿气囊导尿管扩张肾盏颈口是否可取，是否会引起盏颈撕裂出血，拍背等动作是否会加重肾脏损伤，或者气囊扩张肾下盏颈口、拍背等动作是否只是一个心理安慰或象征性举措，并没有实质性意义。
4.此病例是否采用双通道或者单通道结合逆行输尿管软镜或者顺行膀胱软镜或者结合ESWL更为安全，更为高效。
5.此手术病例单一，肾脏解剖有特定性，是否不具备可复制性。我们做了一些I期或II期双、多通道碎石取石的病例，有一定的经验，但单通道取石效果有如此之好的病例确实不多，我们要在以后的工作中，积累案例，总结经验。
6.II期手术术前，看了经肾造瘘管造影片后，感觉有单通道II期手术取净全部结石可能，但把握不是很大，所以术中的一些影像资料的保存并不是很刻意、很完善。已保存的一些视频资料也并不是很完美
小结鹿角形结石一般推崇标准通道碎石，我们I期主要建立通道，置入J管，碎石时间不长，在充分考虑排除一切尿源性败血症发生的前提下，精准的穿刺，良好的手术径路设计，辅以各种小的手术技巧，在特定的病例中，单个微通道经皮肾镜碎石取石术也能取得较好效果，走一步，看一步，不强求，不违背原则，兼顾安全与高效。我们在单通道、双通道取石中积累了一定的经验，选这样一个近期具有代表性的病例呈现给大家，窥一斑而见全豹，希望能带给大家一定的启发和帮助。以上是我们这个单通道经皮肾镜治疗完全性鹿角形结石病例的一些介绍及反思，此文并非炫耀技术，也非博人眼球，仁者见仁，智者见智，希望对各位有所裨益，更欢迎大家批评指正。谢谢！！
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