作者：一叶飘零
来源：掌上医讯
老年男性因膀胱肿瘤前来就诊
患者为70多岁老年男性，20余天前无明显诱因出现全程无痛性肉眼血尿，尿色暗红，伴血块，医院，行泌尿系彩超提示膀胱肿瘤，为求进一步诊治就诊于我院。
既往有溶栓病史以及十余年冠心病史
2周前患者彩超查出左侧小腿肌间静脉血栓（急性期），也是先行抗血栓治疗2周，目前复查下肢静脉血栓好转。
患者自述冠心病病史10年余，平素口服阿司匹林、阿托伐他汀、波立维、银杏叶片治疗，体力活动不受限，最近一次发作是40多天前，胸前部疼痛，未服药，3分钟之后缓解，自述做过冠脉造影检查，但是没有相应检查结果。糖尿病病史10年，血糖最高达15.7mmol/L，未系统治疗。
两个部位的原发癌症，心电心彩均无明显异常
肺部CT提示右肺下叶团片影，考虑肺腺癌可能，右肺上叶磨玻璃影。泌尿系统CT提示右侧输尿管段末端入膀胱处占位性病变，考虑输尿管癌可能，继发右肾轻度积水。心彩检查结果显示射血分数正常，各瓣膜无明显返流以及关闭不全，仅有室壁节段性运动异常、左室舒张功能减低，心电图为正常心电图，窦性心律。
手术先行内镜下检查术，根据情况再决定下一步如何处理
首先患者在全麻下行膀胱镜检查术，术中可见右侧输尿管末端肿瘤延一直伸至输尿管膀胱入口，考虑到患者年龄以及多部位肿瘤，患者身体消耗大，一般状态欠佳，考虑患者行输尿管癌根治术风险较大，更适合的行右侧输尿管肿瘤切除、膀胱再植术，再与患者及家属沟通后病情后，患者家属表示同意，遂改为行右侧输尿管肿瘤切除、右侧输尿管膀胱再植术，手术过程顺利，术中出血不多，未输血。
术中多种血管活性药物维持重要器官灌注
患者由于年龄较大，血管硬化，弹性下降，同时加之两个部位原发肿瘤对于患者的消耗较大，患者术前白蛋白仅有30g/L左右，患者在全麻后血压波动剧烈，尽管在输注液体，多种血管活性药物的复合应用下，满足了机体重要器官的灌注，但是在有创动脉血压监测中，仍然可以看到患者血压波动仍然比较大，术中主要泵注4ug/ml去甲维持血压，最大时每小时泵注ml/h，在我们的努力下，尽管血压难以避免波动，但是总体情况下血压保持了一定的稳定性，并且保证了重要器官的灌注，术中进行了动脉血气分析，结果无异常发现。
等待术后苏醒的过程中突发意外，抢救争分夺秒！
鉴于术中患者血压波动，同时患者年龄较大，决定在手术床上等待患者自然苏醒再转运入PACU中。
5分钟之后。患者突然有创动脉血压、SPO2波形消失，心电图提示室颤，30S后呈直线状态，在判断为心跳骤停后，立即进行心肺复苏
11:16分，发生心跳骤停，当即开始胸外心脏按压，同时静注肾上腺素0.5mg
11:18分，第一次给予J体外除颤，同时给予冰帽脑保护，心跳恢复窦律，但是难以维持，持续胸外心脏按压
11:22分，第二次给予J体外除颤，心跳再次恢复窦律，但是依旧难以维持，持续胸外心脏按压
11:28分，静注肾上腺素0.5mg后，第三次给予J体外除颤，心跳再次恢复窦律，但是依旧难以维持，持续胸外心脏按压
11:40分，第四次给予J体外除颤，心跳再次恢复窦律，同时行锁骨下中心静脉穿刺置管，持续泵入20ug/ml（50ml/h）的肾上腺素。
11:42分，患者呼吸心跳恢复
11:42分后，患者逐步恢复自主呼吸后，每分通气量欠佳，行手法肺复张（30cmH2O压力内）后，血氧有所改善，手控通气模式辅助患者呼吸，持续20ug/ml肾上腺素泵注，维持血压mmHg-mmHg/70mmhg-85mmHg
12:03分，静脉给予20mg地塞米松
12:10分，患者呼之可睁眼，轻微躁动
12;15分，鉴于呼气末二氧化碳以及动脉血气中二氧化碳分压偏高，以及考虑到患者刚心肺复苏成功，决定给予15ug舒芬太尼+5mg顺阿，行机械通气
12:40分，带气管导管，持续泵注20ug/ml肾上腺素情况下转运入ICU,进行进一步高级脑复苏。
抢救过程中各节点动脉血气指标以及根据结果进行的处理
11:29-11:52分，外周静脉给予5%碳酸氢钠ml
12:12-12:39分，中心静脉给予门东氨酸钾镁37ml
ICU中除心损标记物升高外，其余指标良好。
刚入ICU时的血气指标
13:10分入ICU后，患者处于麻醉状态，继续泵注20ml/h(20ug/ml)肾上腺素维持血压，行机械通气。
14:10分，调整肾上腺素速度为5ml/h,30min中后停止泵入肾上腺素，患者逐步恢复自主呼吸，呼吸机模式调整为自主呼吸触发的呼吸模式
15:30分，患者自主呼吸完全恢复，改为T管吸氧，自主呼吸，同时患者意识完全清醒
患者升高的心损标记物（刚入ICU）
第二日早上心损标记物
考虑到患者刚心肺复苏成功，太早拔出气管导管会有一定的风险，于是当日晚上加用镇静药物，减轻气管导管对于患者的刺激，第二日上午成功拔出气管导管，第三日转入外科普通病房，目前患者病情好转已经顺利出院。
成功抢救背后的几点与大家分享
1、关于心跳骤停的原因
目前专家会诊还是认为冠脉痉挛的可能性最大，术后刺激减少，交感神经张力增大，导致冠脉突发痉挛，而且患者肺部有肿瘤，不排除肿瘤有分泌激素的可能，因为术中患者对于血管活性药物的反应非常不线性，难以找到一个平衡的节点。
2、心跳骤停的抢救关键点是什么？
众所周知，心跳骤停，重要器官氧供给不足，因此，保证氧供需平衡最重要，全麻插管下，氧气来源没问题，主要是保持血液循环，因此我们第一时间进行了高质量的胸外心脏按压。
同时，根据目前的指南，在心跳骤停时候，大剂量的给予肾上腺素并没有益处，反倒有很大的弊处，药物在停了循环的外周血管，想要作用到心脏非常困难，因此建立中心静脉通路，快速让血管活性药物作用到心脏才是关键。
不慌乱，不乱给药，坚定信心，保持耐心，是成功抢救的关键。
3、除了抢救成功，还有什么经验
虽然患者是术后心跳骤停，但是病情的延续一定是由术中延续下来的，尽管由于不知道的原因，患者血压非常难以调控，但是我们依旧在有创动脉血压监测下，一直在努力保证患者血压减少波动，保证了重要器官的灌注压，这也是患者抢救中能够苏醒，说明术中没有脑乏氧，入ICU后肝肾功能没有损害，也说明术中术后抢救，都保证了重要器官的灌注。这些都是患者能够没有遗留任何后遗症的重要保证。
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