鹿角状结石的处理指南—诊断和治疗的推荐
背景：鹿角状结石
鹿角状结石是累及大部分肾结合系统的分枝状结石，它们填塞在肾盂中，其分支可以延伸至几个肾盏或所有的肾盏，部分性鹿角状结石是指分枝状结石未完全占据肾集合系统。完全性鹿角状结石是指分枝状结石完全占据了肾脏的集合系统。对鹿角状结石而言还没有意见一致的定义。结石所涉及到的肾盏的数量是定义鹿角状结石的一个方面，因此，关于鹿角形的术语通常是指任何分枝状结石所涉及到肾集合系统的一个以上的部分，如结石从肾盂累及到一个或更多的肾盏。进一步说，部分或完全性的鹿角状结石并不是特别的结石的标准。鹿角状结石的最常见的成份是磷酸铵镁结石、或碳酸钙磷灰石。胱氨酸和尿酸结石可以单独或混合其它物质形成鹿角状结石。但是草酸盐或磷酸盐结石很少形成鹿角状。
鸟粪石/碳酸钙磷灰石也称为感染性结石，因为它们与特殊生物体引起的尿路感染有关，这些生物体可以产生尿素酶，尿素酶又促进尿素分解为氨和氢氧化物。尿路中的碱性环境和高浓度氨，以及尿中有充足的镁和磷，促进了磷酸铵镁（鸟粪石）结晶的形成，从而导致大的分枝状结石的产生。此外多聚糖生物膜和粘蛋白的合成以及其它有机物在鹿角状结石的结构的构成中起到一定作用。对感染性结石的内部和表面的结石的碎粒进行细菌培养，并与其它成份构成的无菌性结石相比较，发现细菌存在于结石中，且这种结石本身就被细菌感染。反复发作性的尿路感染伴随着尿素有机物的分解导致了结石的形成，感染又倾向于复发。一段时间以后，未治疗的鹿角状结石可能会破坏肾脏和/或引起严重的浓毒血症。完全清除结石是重要的目标，这不仅可以清除任何致病微生物的存在，解除梗阻，而且可以阻止结石的进一步的形成和相关的感染，保护肾功能。尽管一些研究显示，残留的小结石不可能被完全消除，以及不可能完全限定残留小结石的活性。很多研究表明残留的结石还可以生长，并且成为尿路感染复发的原因。因此指导小组相信，特别是有鸟粪石/碳酸钙/磷灰石结石存在时，完全清除结石仍然是治疗的目标。在充分的循证医学基础上，指导小组认为鹿角状结石的治疗有四种可供选择的方法。经皮肾镜；经皮肾镜联合ESWL；单独使用ESWL；开放性手术。开放性手术是暴露肾脏，将结石从肾集合系统取出，典型的萎缩性肾脏切开取石，请参考附录1《结石处理的技能》
方法（应用版指南修改）
最初与鹿角状结石有关的文献资料来自于MEDLINE?和MeSH?。收集了从年7月至年7月的相关数据（有些数据反应在年版的治疗指南上）。文献资料的来源限于英文。基于关键词和小组成员推荐的96篇文章被引用。指导小组将其中58篇文章作为数据引用的来源。将这58篇文章又分给小组的6位成员，引用的数据使用最新版本来源，并作为年版指南的更新。大都数引用文章（43/58）是由小组中的一位成员提出，但有26%（15/58）的引用文章是由小组中两个以上成员独立的提出的。文章两次的引用，要么是关于在四分位数时使用病例数，要么是在小组成员的处理复杂数据时需要2次的应用。有2/3的文章被引用在最后的数据中。在指南的第二章将会讨论最后分析中所引用文章的原因。完整的引用的数据目录单和参考文献见附录2。
指导小组认为以下几项结果是鹿角状结石患者最有意义的治疗指标。患者结石清除的百分率（结石的清除率）;患者所经历的最初或继发性的治疗和辅助性治疗的平均次数以及与最初治疗有关的急性并发症的发生频率。结石的清除和急性并发症的情况通过使用meta-analyses分析法，并且使用艾迪法的可信用范围允许非随机化的、非对照的数据被进行分析。完整的数据分析描述见指南的第二章。meta-analyses分析法是作为百分数的中位数法来表达的。这些数值是对患者的结石的清除以及急性并发症的概率的最好表达。概率是5%，真实的数值超出了95%的可信度范围（CI）。数据的处理是通过交叉研究来评估的，这种方法并不提供95%的可信度的范围。结果和治疗的模式通过汇总表来表达，并且指导小组对治疗的模式进行了重新的评估。另外汇总表通过分层次来表达结石是部分性的还是完全性的鹿角状结石，以及通过年龄来分层次的表达（儿童和成人）。在根据年龄分层次表达评估儿童时，仅仅包含的是18岁以内的患者。在评估成年人时，并不排除儿童患者，这包括对成人和儿童的混合研究。指导小组应用这些表格来表述治疗的指南。指南的草案在全体小组成员同意后呈送61位专业同仁进行评估，其中有35位给予了评论意见。基于同仁的评估后，指南进一步修改后，递交指南实践委员会和AUA的理事部，并得到两部门的同意。
结果分析
年结果数据表显示的是对年7月至年7月间与鹿角状结石的四种治疗模式有关的文献资料中的数据进行统计学分析的结果。所有的结果讨论都是基于这些数据表格和专家的意见。表格中与年的指南不一致的数据被进行了讨论。对部分性的与完全性的鹿角状结石以及对儿童患者的回顾性分析结果是基于其它的分析的方法。（见第3章，但未显示在结果表中）。成人的数据结果在这里没有单独例出，相关数据包括在第3章中。
清石率
治疗后的清石率，最高的是PNL为78%，最低的是SWL为54%。尽管这些数据与年的指南相类似，但是联合治疗的清石率要比年的要低，年是81%，现在的是66%。这个结果的差异可能反映在年的指南中所选择的病例是基于PNL作为联合治疗中的最后手段（PNL-SWL-PNL）。然而，在目前的分析中，SWL是作为治疗的最后手段。二次使用肾镜不能评估结石的清石率。在此次指南中开放性手术的结石清除率要比前一次的指南要低（71%对82%）。但是值得注意的是新的指南的数据仅基于3组患者，包括51例病例。在目前的实践中，除了很复杂的病例，已经很少使用开放性手术，因此，开放性手术的结石清除率下降是预期的，在相当宽的95%的可信度范围内反映了开放性手术的研究中选取的仅是小样本数。
每一位病人的处理程序
关于年的数据表中的每一位病人的处理程序中的一些方法问题需要一定的阐述。首先，当辅助性程序包括并发症和清除结石过程中偶发事件（如支架的插入或取出）时，结石治疗后的二次处理程序被定义为那些打算去除结石的过程。这个定义与年的指南不同。年中的指南将结石的再处理和所有的辅助性过程都划分为并发症。作为这个结果，年的治疗指南中对再处理程序的评估数是低的。第二，在同一治疗过程期间，仅仅当支架被作为首次或二次处理治疗时，支架的插入或取出才被独立的作为处理程序。第三，基于经验，指导小组认为，对于结石的所有治疗模式而言，结石的二次处理和辅助性治疗程序可能被大大的低估了。第四，选取的文章中并没有包括所有的关于结石二次处理和辅助性治疗程序的信息，关于这些评估的数据并不是零，而只是不知道。结合初始治疗、二次治疗以及辅助性程序提出了结石的处理程序的总数，平均来说，PNL需要1.9；联合治疗需要3.3；SWL需要3.6；开放性手术需要1.4，但只仅基于32例病例,年的指南中结石的开放性手术处理程序的总数为1.0,增加的原因,至少部分是因为目前开放性手术选择的患者是最为复杂的病例。
急性并发症
急性并发症包括输血、死亡以及所有的有关的重要并发症。meta-分析法评估了鹿角状结石PNL与联合治疗的输血率相似，大约20%左右。基于指导小组的意见和年的治疗指南，指导小组认为SWL的输血率是很低的，但是严重的肾周血肿的患者有可能需要输血。指导小组认为开放性手术的输血率大约是在20%--25%。死亡的发生很少见，但是可能发生在患者有多种疾病时或发展为浓毒血症或者发生其它严重的急性并发症时。尽管，关于开放性手术的死亡率的统计学评估还不充分，指导小组认为开放性手术的死亡发生率大约是1%。指导小组发现文献报告的并发症的可变性很大。例如，单独的发热患者可以被调查者例为浓毒血症，但另外一些调查者可能将其例为其它并发症。从急性肾损害到血管损伤的22种急性并发症被包括在所有的重大并发症之中。从评估的角度来看，四种治疗方法的总并发症是相似的。总并发症的范围是从13%到19%。
部分和完全性的鹿角状结石
部分和完全性的鹿角状结石的划分并不是标准的。SWL后的清石率很大程度上依赖于结石的负荷。比较部分性和完全性鹿角状结石的治疗后的清石率可以通过测量结石负荷的大小使用不同层次的研究数据来分析。不管什么治疗方法，部分性鹿角状结石的治疗后的清石率是高的。例如，PNL治疗鹿角状结石，部分性鹿角状结石的清除率是74%，而完全性鹿角状结石的清除率是65%。充分的数据可以利用来评估部分和完全性的鹿角状结石的SWL治疗的初始程序量，部分性的鹿角状结石比完全性的鹿角状结石需要的初始程序量较低（各自为2.1和3.7）。仅有一项研究是关于分层次研究不同类型结石的治疗后的并发症的，研究的结果显示鹿角状结石治疗的并发症的发生率直接与结石的负荷比例有关。
儿童鹿角状结石
儿童鹿角状结石的发生率很低。还没有关于PNL或联合治疗儿童鹿角状结石的研究报道。儿童鹿角状结石的开放性手术的数据由于太少，还不能支持有效的meta-分析。SWL治疗儿童鹿角状结石的清除率是78%。平均总的程序量是2.9,并发症的发生率低。
治疗指南陈述
正如年版的指南，根据治疗方案的可选择的程度，现在的指南仍然使用三等级来陈述，“标准”是指最不具有灵活性，比较确定的治疗准则；“推荐”是指具有一定的弹性的治疗方案；“可选择”是指具有很大弹性的治疗方案。三等级的弹性程度定义如下：
1．标准；指南中的标准是指可供选择的干预治疗的健康结果是被充分了解后而被决策的，并且干预的措施是在意见一致的情况下的首选治疗。
2．推荐：指南中的推荐是指可供选择的干预治疗的健康结果是被充分了解后而被决策的，干预的措施是可供评估的，但不是在意见一致情况下的大都数人的同意的首选治疗
3．指南中的可选择是指可供选择的干预治疗的健康结果没有被充分了解后而被决策的，或者是否为首选还不能明确。
病人的索引
鹿角状结石的入选患者的治疗中可应用标准、推荐和可选择的三等级来陈述。在这个指南中，入选的病例被确定为成年患有鹿角状结石的患者（不包括胱氨酸和尿酸结石）双侧肾功能正常（两侧肾功能水平基本一致）或者孤立肾的肾功能是正常的，并且医疗、身体状态和解剖情况可以适用麻醉及四种治疗模式中的任一种。对于不能附合上述标准，且在治疗方案的选择上受限的患者的入选，要视患者的个体情况而定。
索引病例的治疗指南
标准
1．积极治疗新诊断的病例
关于鹿角状结石不治疗就可能摧毁肾功能的情况已经得到很明确的阐明。患者可能会经历反复发作的尿路感染、脓毒血症和疼痛。结石还有较大的可能引起患者死亡。抗感染、尿素酶抑制剂和其它的支持治疗等非外科治疗不是鹿角状结石的可选择的治疗方法。除非，患者的病情很重，不能忍受外科的去石治疗。对例进行保守治疗的鹿角状结石患者的回顾性分析发现，有28%的患者在保守治疗后出现肾功能的减退。
2．告知患者积极治疗的利与弊
尽管，作为一个实践活动，从业者掌握设备和专业技术的能力可以影响治疗方法的选择，但因为内科医师缺乏经验或不熟悉可接受的治疗模式，或者没有有效的设备和专业技能而没有提供给患者可供选择的治疗模式，这是不可接受的。
推荐
1.PNL是大都数鹿角状结石患者的首选治疗
除非极其复杂的结石，基于PNL的技术应是鹿角状结石的首选治疗方法。这是因为与开放性手术相比，PNL有较低的并发症。在仅有的一项PNL和SWL对比治疗鹿角状结石的随机的前瞻性研究中显示PNL的清石率是SWL的三倍多。指导小组认为其它对SWL治疗鹿角状结石的回顾性分析的结果有选择性的偏倚。这在于研究中可能包括了小体积的结石，而在Meretyk的研究设计中已经去除了这些偏倚。基于PNL研究的Meretyk实验中的清石率与年版的指南中meta的分析是相近的。
2..如果应用联合治疗，在大多数病人中经皮肾镜应作为最后的程序。
联合治疗的主要部分是通过内镜系统，将结石去除。这种方法可以用来去除大体积的结石并且可以精确的评估结石的清除状态，在判断残留结石时，肾镜要比平片和肾脏的断层扫描更敏感。非对比的CT已经被认为是判断结石清除状态的金标准，但这种影像的检查不能发现邻近肾造瘘管的结石碎粒。在灵巧的肾镜或其它安全的手段不能找到的残留结石时，可以通过SWL来治疗。然而，在SWL后，不使用肾镜，要从集合系统内将所有的结石移出是不可能的。已经有报道发现将SWL作为联合治疗中的最后一项时，清石率是低的。例如，Segura和他的同事使用这种方法，清石率只有23%。因此，经皮肾镜在联合治疗中应作为最后的一项治疗，如此情况下，可以更好的评价清石状态，并获得较好的治疗结果。
3.SWL并不适用于大都数病人，但是如果在治疗前，肾单位能够得到很好的引流，SWL可以应用。
年版的指南中meta分析结果显示，尽管指导小组的意见认为SWL治疗的病人的结石要比PNL治疗鹿角状的结石要小，SWL的清石率仍然要比PNL要低的很多。Meretyk随机的临床研究实验结果证实了指导小组的观察。此外，没有证据显示新的SWL机型可以提高鹿角状结石患者的清石率，如果SWL治疗鹿角状结石，在治疗前应充分的引流肾单位，可以使用输尿管支架，或使用经皮肾造瘘术来有利于碎石颗粒的排除，防止严重梗阻的形成，限定因碎石颗粒引起的浓毒血症。
4．开放性手术（各种肾切开取石）并不适用于绝大都数患者
鹿角状结石的患者优先选择PNL，而不选择开放性手术是基于几个标准。Meta分析以及年前的治疗指南显示PNL的清石率与开放性手术相近。PNL的治疗有其优点；患者的手术切口小、没有切口疝的发生，无腰部肌肉的突出。指导小组没有注意到在美国这两种手术的患者康复期的现代研究的比较。然而，以PNL为基础的治疗被希望可以缩短康复期，减少住院日并且可以减少麻醉的使用量。这种情况已经在腹腔镜与开放手术行肾切除术的比较中得到说明，腹腔镜是开放手术的合适的替代。
可选择治疗
1．小体积的鹿角状结石并且肾集合系统的解剖结构是正常的，可以考虑使用SWL。
正如前面所说明的，鹿角状结石的病人的清石情况与结石的负荷有关。SWL后小体积的鹿角状结石的清石率要比大体积的鹿角状结石的清石率要高。当结石的负荷小于mm2，尤其是肾集合系统扩张不多时，并通过置入输尿管支架或经皮肾造瘘引流情况下，可以考虑行SWL。
2．结石治疗时，在不考虑创伤程度情况下，可以使用开放性手术
开放性手术很少应用于鹿角状结石的治疗，当鹿角状结石非常大时，特别是有肾集合系统的解剖的结构异常时，可以考虑使用开放性手术。机体状况的异常，如病态性的肥胖或者骨骼的异常，由于不能使用X线和内镜系统，需要考虑使用开放性手术，在这些病例中，无蒌缩的肾脏行切开取石，通常是首选的方法。
非文献索引患者的推荐
1.当鹿角状结石所涉及的肾脏功能丧失时，可以考虑肾脏的切除
一些患有难治性肾实质性疾病的复杂性的鹿角状结石患者，由于长期的梗阻和/或感染，引起肾功能的减退。因此，减退的肾功能可能是持续性病理状态存在的因素，如反复发作的尿路感染、肾盂肾炎、脓毒血症的存在。事实上，混合性结石、梗阻和反复发作性的感染可以导致肉芽肿性肾盂肾炎。这些肾功能很差，并且肾脏有慢性感染，但在对侧肾功能正常的情况下，肾脏切除可能是阻止患者病理状况进一步发展的最好选择。
2.胱氨酸结石或部分性的胱氨酸结石不要使用SWL
SWL的治疗效果依赖于结石的大小、位置和结石的组成成份。尽管已经有文章报道SWL成功治疗较小的鹿角状结石。但是当SWL治疗25mm的胱氨酸结石时，清石率很低。Bhatta和他的同事们识别了两种不同的胱氨酸结石，它们对SWL的治疗反应不一样。但是，在术前，X射线要鉴别这两种结石是困难的，并且已经证明其临床价值是有限的。尽管SWL在治疗小的鹿角状结石英时是有效的，但是SWL不被推荐为较大的鹿角状的胱氨酸结石的治疗方法。
非文献索引患者的可选择治疗
1.SWL或PNL可以用于儿童鹿角状结石的治疗
尽善目前关于SWL或PNL用于儿童鹿角状结石治疗的资料还有限，指导小组相信PNL治疗儿童节鹿角状结石是安全和有效的。此外，有报道显示，SWL治疗儿童鹿角状结石的清石率是80%。有相当的资料显示，SWL在治疗鹿角状结石时，儿童组的清石率要比成年组的要高。这可能与身体的大小、输尿管的弹性、收缩性有关，虽然如此，但这些因素还没有得到证明。在治疗儿童结石时有两个因素必须要考虑。首先，动物研究显示，生长发育期间的肾脏对SWL的生物质学的影响是敏感的。第二，美国FDA还没有批准SWL为儿童结石治疗的适应症。因此，这些治疗可能会偏移美国FDA的要求，对利益和风险不同的评估就值得考虑。
讨论
经皮肾取石术
PNL已经作为鹿角状结石的治疗方法，它有很好的临床疗效和可接受的低组织损伤。最近，随着设备和技术的进步，清石率和治疗效果已经得到很大的提高，这些都有利于PNL的临床开展。PNL的技术能得到开展应用，部分是因为使用了更为灵巧的肾镜和较好的掌握了设备的操作，以及钬激光的腔内应用，还有部分是因为多通道经皮肾穿刺的应用。在PNL的使用初期，主要是在硬镜经皮肾通道取石后，使用软式肾镜去除一些细微的结石。如果在PNL后的影像检查中发现残留结石，借助于先前的经皮肾通道，可以使用软式肾镜来寻找残留结石。然而，有可能还需要建立其它的通道，才能将结石完全清除。此外，软式肾镜除了可以去除残留结石外，还可以减少经皮肾通道的穿刺。WongandLeveillee通过使用软式肾镜联合硬镜单通道经皮肾镜钬激光治疗45例部分或完全性鹿角状结石，清石率是95%，单病人的平均操作程序是1.6。尽管最初结石的清除传统上是依靠超声或气压碎石，这些手段也能够取得快速和有效的碎石，最近研制了一种将超声和气压碎石结合的一种设备，超声和气压碎石即可同时使用，又可以单独使用。这种装备有潜在的提高肾镜的操作速度和增加肾镜的多用途性。
SWL的局限性
目前推荐的意见是PNL仍然作为鹿角状结石的主要处理手段。指导小组认为SWL在处理复杂性肾结石时，有其很大的局限性，但仍可被作为儿童或小体积鹿角状结石的治疗方法。先前的研究和meta-分析显示，与完全性鹿角状结石的治疗相比，部分性的鹿角状结石的SWL的治疗，可以取得具有显著意义的清石率，而且，还可以有实效性地减少结石再处理的可能性，降低术后的并发症。当然，SWL治疗鹿角状结石可以引起较为严重的术后反应。这些并发症包括石巷的形成、肾绞痛、脓毒血症和肾周血肿。此外，动物研究也显示，SWL对肾脏的影响不仅仅是机械性的影响（剪切力、压力、涡漩），而且还可能包括自由基对细胞的损伤以及引起的血管的收缩。，
联合治疗
年的肾结石的治疗指南，就推荐联合治疗作为鹿角状结石的治疗的选择方法，但是在文献中并没有统一的关于联合治疗是如何构成的。先使用经皮肾取石，然后，使用SWL处理残留结石，最后再使用经皮肾镜处理剩余的结石（三明治疗法）。然而，在很多联合治疗的病例中，放弃了最后的经皮肾镜的处理，而等待残留结石的自行排出，这就导致了一些病例的清石率的下降。目前，更灵巧的软镜的使用后，对SWL的依赖度墟来越低，提高了结石的清除率，单个病人的结石处理程序也减少，指导小组发现，使用软镜的PNL与联合治疗相比较，结石的清除率是高的（78%对66%），并且所需要的处理程序也较少（1.9对3.3）；两者的输血率也相近（18%）。
开放性手术
随着新技术的发展，开放性手术在肾结石的处理的应用中已越来越少，在0年，仅有2%的结石患者是通过开放性手术来取石。有三个中心的研究显示，目前的结石的开放性手术治疗仅有1%。目前开放性手术仅用于很大的鹿角状结石、有复杂的集合系统的问题患者、过度的病态性肥胖患者，患侧肾脏的肾功能严重受损的患者。
Lam和他的同事报道说：仅有54%的基于PNL治疗的巨大鹿角状结石(2mm2)患者的结石得以排除，而且，有总集合系统扩张的鹿角状结石的患者在PNL后，结石的排除率只有68%。这样的比例低于无复杂性肾集合系统异常的较小的鹿角状结石的排除率。
Assimos和他的同事报道认为，开放手术时，结石的大小、集合系统的解剖异常并不影响结石的去除情况。在这些些罕见的病例中，为了更好的去除结石，或者集合系统需要重建时，可以考虑使用肾切开取石。一些极度肥胖的患者，由于他们的体形不能适合PNL中的放射线的定位和内镜的操作，也可考虑肾切开取石。
虽然，腹腔镜下肾切开取石已经成功在猪和人类身上得以使用，但还不能应用于复杂性的肾结石。人们并不期望在不久的将来，腹腔镜可以成为复杂性肾结石的治疗方法。如果鹿角状结石患者的患肾功能已经丧失可以考虑做肾切除术，如果充满结石的肾脏功能损失已经不可恢复，且对侧肾功能是正常时，也可考虑肾切除术。腹腔镜下肾切除术是一种选择，但是在患者有较严重的肾周炎症时，如肉芽肿性的肾盂肾炎时，开放性手术可能是更安全的方法。
可供选择的治疗
其它几种治疗模式，指导小组并没有发现充足的证据证明这些模式可以包括在年的治疗指南中。这些治疗模式包括化学疗法、输尿管镜和其它的联合治疗模式以及腹腔镜下取石术。集合系统内灌注溶液如Renacidin来溶解鸟粪石性的鹿角状结石的治疗方法，既可作为术前的治疗，也可以作为PNL的术后治疗，这种方法是有效的，但患者的住院日需要延长，这种方法还没有得到广泛的应用。
输尿管镜在处理鹿角状结石治疗后残留在输尿管内的结石具有很好的作用，并且还具有门诊治疗的优势。有报道认为输尿管镜在治疗较小的鹿角状结石中有一定的作用，但仍需要有多种操作程序。输尿管镜并不是鹿角状结石有效的和首选的治疗方法。输尿管镜辅助于PNL的治疗可能有一定的价值，关于输尿管镜联合PNL治疗鹿角状结石已经有了相关报道。
复查及医疗处理
鹿角状结石的患者，在结石去除后，仍要继续治疗，这是因为他们的结石有很高的复发率。Streem和他的同事对PNL的SWL联合治疗患者进行了40.5个月的随访结果显示，大体积或鹿角状结石患者的结石同侧复发率可达22.8%。要采取减少结石复发的措施，对结石进行成份分析是第一步。如果结石是非尿粪石/碳酸钙磷灰石，24小时尿检查是需要的。这些检查对单纯性的尿粪石/碳酸钙磷灰石不是必须的，Lingeman和同事的调查也支持这样的观点，他们发现仅有少数患者有确定的代谢异常。对有代谢异常的患者进行医疗干预是合适的，这可以限制结石的复发。尿粪石/碳酸钙磷灰石也是结石去除后尿路感染复发的风险因素。因此，预防性的或抑制性的对这类患者使用抗生素是值得考虑的，
如果患者有下尿路的异常（如神经性源性的膀胱和尿路的畸形），并且这些与感染有关的结石移除后，具有结石复发的高风险，因此更进一步的治疗如使用尿素酶抑制剂乙酰氧肟酸应值得考虑。
文献的局限性和进一步研究的领域
在指导小组的文献回顾性中，提出治疗指南过程的局限性是很明显的，最明显的是，没有统一的鹿角状结石的分类，也没有标准的方法来描述集合系统的解剖，没有更广的方法来报告结石的大小。尽管用于meta分析的大多数有效的数据是由随机和前瞻性研究产生的，但仅有一项研究可作为分析所用，而在先前的指南中却有多项研究可用。这类患者的长期治疗结果数据被公布出来的是有限的，而且报告的长期研究数据使用标准不是一样的。进一步不能确定的是，来自不同的国家，不同的研究中心的研究可以影响报道在文献中的结果。数据的可变性，导致了对结果的评估的不确定性，从而指南也有一定的弹性，这种局限性是因为应用了可变的结果。
有几个领域，指导小组认为是未来研究的焦点。
?对结石起源的病理生理的进一步定义，特别是鸟粪石的构成。
?进一步研究可预测SWL结果的方法。
?研究一种更有效的方法来阻止在结石去除后结石的再发。，
?提高内镜和SW的技术
?发展药物学的方法，来利用集合系统的活性，促进SWL后的结石的排除。
?研究如何进一步减少SWL对组织的损害。
?研究更便利掌握内镜技术的方法。
?发展新方法来减少放射线对外科医生的损害，减少外科医生神经肌肉损伤的风险。
此外，指导小组给予了以下的建议来提高研究的方法和报告。
?前瞻性的、随机的、设立对照的严格的比较各种治疗模式。
?制定标准化的方法来确定肾脏的解剖和结石的特性
?制定标准化的方法确定结石排除状态的时机
?根据患者/结石的特性来分层次的报告数据，如患者的年龄、结石的大小和成份，以及治疗模式。
?应用标准化的方法来报告急性的和长期的研究结果
?应用标准化来确定首次的、二次的和辅助性的治疗程序；在年的指南中相关定义的使用也许被考虑。
?确定疾病细节和生活质量的工具
?当需要报告病例数或处理程序数时，提供可变性的措施，如标准差、标准误、可信度、变异等。
附录1.积极治疗的技术
引言
这个附录是针对年关于鹿角状结石治疗的报告，它回顾了潜在的可选择的治疗鹿角状结石的四种模式。这些模式如下：
?经皮肾镜；
?经皮肾镜联合冲击波碎石；
?冲击波碎石；
?开放性手术---开放手术是暴露肾脏，将结石从集合系统内移出特别是典型的肾切开取石。
经皮肾取石
早在二十世纪八十年的初期，经皮肾取石就成为去石的主要的受欢迎的技术，可以用来治疗大多数结石。尽管冲击波碎石仍然作为较小的肾脏结石的主要治疗方法，但目前的证据建议鹿角状结石的治疗，采取PNL或PNL联合冲击波碎石治疗。经皮肾取石时患者往往采取俯卧位，分两个过程：通道的建立和去石。为了获得通道，泌尿外科医师或放射医师在X线或超声引导下利用穿刺针，穿入肾脏，然后经内鞘置入引导导丝进入肾脏和输尿管。选择最合适的入肾途径，单通道的经肾上极的入路通常可以进入肾集合系统的大部分以及可以完全去除鹿角状结石。当集合系统的解剖结构异常或复杂时，要考虑建立两个或更多的通道，鞘卡可以扩张到24—30F。最初的结石可以使用硬镜，在超声或气压弹道下碎石，或两者方法的结合。无菌的盐水作为灌洗液，硬镜不能触及到的结石，可以使用软镜，应用钬激光或液电碎石，软镜下可以将碎片移除。手术结束时，可放置20—24F的肾造瘘管。一些调查显示，可以使用更小的造瘘管，以减少术后的影响，还有建议，放置输尿管支架，而不用肾造瘘管。经皮肾取石有很多优势:
（1）只要结石能被发现，一般情况下都能去除；
（2）可以直接察看肾集合系统，小的结石可以被发现并被去除；
（3）鞘卡的通道可以被不随期的开放，可重复检查肾集合系统。
（4）手术的成功或不能成功很容易被判断。
目前，随着软镜和钬激光的更广泛的使用，已经减少了鹿角状结石经皮肾穿刺通道的建立。住院日1—5天，但具体情况还要根据不同地区、治疗及需再治疗程序情况和患者的身体状态所决定。大多数患者在1到2周去除所有引流管后，可以重新恢复正常的活动。不同的泌尿外科医师处理肾造瘘管的方法是不同的，一些医生在术后很快拨除肾造瘘管，一些是在24–48小时内拨除肾造瘘管；一些是在5-7天拨除。大都数复杂性肾结石患者的肾造瘘管的引流至少24到48小时，基于指导小组的数据，PNL后的清石率大约是74%--83%，输血率是14%-24%，需进一步PNL的处理程序的，简单的结石大约是5%；复杂性结石大约是50%。指导小组的数据显示患者的平均PNL的处理程序是1.3。
PNL联合冲击波碎石的治疗
一些患者在使用PNL和冲击波碎石后取得了最好的临床效果,这种方法是将两种技术的优点结合起来,使用PNL迅速地将较大的结石去除,然后使用冲击波碎石击碎PNL无法寻找到的结石.联合治疗中,首先使用PNL,尽可能的在冲击波碎石前将结石清除。经验证实冲击波碎石不可能在PNL后将结石颗粒完全清除的。因此，指导小组推荐联合治疗的最后程序是使用PNL。指导小组也注意到了，因内镜系统和腔内碎石的提高，联合治疗的使用频率正在减少。指导小组相信，重复使用PNL或通过先前已建立的通道二次使用经皮肾取石的临床效果要比联合治疗更有效。最近一些鹿角状结石已经省去了第二次的PNL，在技术上的这种变化，可能是目前的鹿角状结石的清除率比年的指南中报道的要低的原因。
冲击波碎石
冲击波碎石可以用来治疗很多的肾结石患者。冲击波碎石的基本原理是指当通过不同的声阻抗时，高压的冲击波释放出能量。在体外产生的冲击波通过不同的技术可以聚焦于结石。冲击波通过机体并释放出能量，作茧自缚用于结石。数百或数千次的冲击波可以充分地击碎结石。现在有各种不同型号的碎石机可以得到，与第一代碎石机相比较，二代和三代的碎石机在冲击波的焦点和结石的定位方面都发生了新的变化。但碎石的基本原理没有变化，比如说，声的冲击波可以被聚焦于特别的位置，从而达到碎石的目的。
DornierHM-3是最早使用的碎石机，目前仍然正在使用，但是更新的二代和三代碎石机已经被设计为可变能量以及更小的焦斑范围，从而在碎石治疗时较少的使用全身或局部麻醉。虽然如此，由于新一代碎石机的焦斑范围较少，其碎石的效能还不如DornierHM-3碎石机。一些二代或三代的碎石机由于具有较高的能量，已经有报道说它们有增加术后潜在并发症的可能性。其中包括出现较为严重的肾周血肿并且需要输血治疗。冲击波碎石已在临床广泛使用，冲击波碎石的非创性治疗特性也很明显。然而，冲击波碎石在治疗鹿角状结石时也有其不利之处。针对这些鹿角状结石的患者，指导小组发现冲击波碎石治疗后有很高的结石残存率，并且需要比PNL更多的计划外处理。鹿角状结石的患者若使用冲击波碎石，需要经历多次的冲击波碎石，与其它可选择的治疗方法相比，这既不方便，而且还需要更多的化费。一些机构在提高碎石的效果，同时又要减少肾脏的损害方面做了相应的调查。
Allopurinol是一种自由基的清除剂，在动物模型中使用后，具有降低因冲击波碎石产生的共轭的二烯烃的作用，因此可以减少继发于冲击波碎石的肾脏的损害。这个药物也被使用在人体身上来减少冲击波对人体肾脏的损害。
对DornierHM-3碎石机的椭圆形反射器的改进能更有效的击碎结石和减少对肾脏的损害。压电环型列阵(PEAA)的发射器有利于控制由发射器所产生的气泡影的衰退，从而增加结石模型的碎石效果，碎石效果可提高60%。复式脉冲碎石机通过两个冲击波发射源各自同时触发冲击波，其目的在于提高碎石的效能。目前临床的研究内容是这些可利用的冲击波设备的改进是否可以提高碎石的效能和减少相伴随的肾脏损害。此外，体外和临床研究的结果建议，冲击波碎石的冲击频率可以影响碎石颗粒和结石的清除情况。研究显示，较慢速度的冲击频率，可以显著提高清石率，这也可以用于鹿角状结石的治疗。最近的研究显示，冲击波应用低能量先期对结石的预处理可以有效的降低冲击波碎石对组织的效应。这个原则是根据低能量的冲击波可以减少对组织的损伤和诱导血管收缩的发现中所提出的，血管收缩可以减少肾组织的损害。
开放性手术
与其它治疗结石的模式相比，开放性手术曾作为鹿角状结石治疗的金标准。目前开放性手术在结石治疗的比例中小于1%。开放性手术常用于一些复杂的鹿角状结石的治疗。开放性手术的处理程序数，主要是处理分枝状鹿角状结石，它包括肾于切开取石、放射状的肾切开取石和萎缩的肾脏切开取石。目前萎缩的肾脏切开取石是最适合开放性手术的。很大的结石和复杂性的集合系统解剖异常的患者是开放性手术的适应症。在这种情况下选择什么开放性手术的方法是次要的。
萎缩性肾脏的切开取石通常采用侧卧位，取腰部切口，并且还需要切除较低的肋骨。肾脏萎缩的界面是通过短暂的闭塞后段动脉，并且静脉使用亚甲蓝。缺血状态可以保持低温状态。肾脏的切开是通过萎缩的界面切开取石，术中使用放射线是为了确定除石的情况。然后重建集合部的漏斗形的狭窄。使用可吸收线缝合集合系统和肾被膜。如果患者先前曾有肾脏手术的病史，将会增加手术的难度。此外与手术相关的患者机体状况、腰部切口的疼痛、以及很多患者抱怨，切口处麻木、感觉异常，并且由于腹壁张力的下降，有形成切口疝的可能，这些都有可能引起医者的难堪。术后需6周左右的康复，鹿角状结石患者，如肾功能已完全丧失，可以考虑行肾脏的切除。肾切除也可用于对侧肾功能正常，患侧肾脏充满结石，且肾功能明显减退的患者。腹腔镜下肾切除术是一种选择，但在患者有较严重的肾周炎症时，如肉芽肿性的肾盂肾炎时，开放性手术可能是更安全的方法
辅助性的程序
经皮肾造瘘管在所有的鹿角状结石患者的治疗中是必须的。它是PNL操作的常规的部分并且在冲击波碎石的术前或术后也经常使用。鹿角状结石患者在术前经常需要放置输尿管支架。放置支架的目的是当结石下排时维持液体的引流。在过去，一些学者建议在集合系统内灌住化学溶石药物，如使用Renacidin?溶解残留的鸟粪石；特别是可用于PNL或冲击波碎石后的溶石治疗。化学疗法并没有得到普遍使用，是因为其延长了住院日。指导小组并没有发现足够的文献资料来支持Renacidin的灌住可以去除残留的结石。
输尿管镜有时对停留在输尿管内的较大的而不能自主排除的结石的治疗是必须的。有报道认为，输尿管镜可以用来治疗小体积的鹿角状结石，但需要更多的计划外再处理，而且，与PNL相比结石的清石率也很低。然而有报告报道，鹿角状结石使用PNL和输尿管镜取得了成功。虽然，腹腔镜下肾切开取石已经成功在猪和人类身上得以使用，但还不能应用于复杂性的肾结石。人们并不期望在不久的将来，腹腔镜可以成为复杂性肾结石的治疗方法。
吕建林博士