作者：孙雨欣刘青刘开江李培全胡郅珺
选自：《中华妇产科杂志》年6月第51卷第6期第—页
子宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤之一，其发生率及病死率居女性生殖系统恶性肿瘤第4位[1]。随着现代社会女性婚育年龄推后，使得有生育需求的子宫颈癌患者的比例增加。为探讨早期子宫颈癌患者行保留生育功能手术的安全性、可行性以及其术后的生育状况，本研究对年2月至年9月上海交通大医院收治的29例行腹腔镜手术的早期子宫颈癌患者的临床病理资料进行总结，现将结果报道如下。资料与方法一、资料来源
收集年2月至年9月上海交通大医院收治的早期子宫颈癌患者，符合以下条件者进入研究组：
（1）患者年龄40岁，有强烈的生育要求；
（2）临床分期：按国际妇产科联盟（FIGO）年的分期标准，为Ⅰa2～Ⅰb1期；
（3）病理类型：鳞癌、腺癌或腺鳞癌；
（4）病变局限于子宫颈外口，未达子宫颈管上方及未累及子宫颈内口；
（5）无盆腔淋巴结和远处转移。
共有29例早期子宫颈癌患者纳入研究组。以同期由同一组医师实施手术的无生育要求的早期（Ⅰa2～Ⅰb1期）子宫颈癌患者48例作为对照组。研究组和对照组患者的年龄分别为（30.1±4.2）、（42.2±3.9）岁，两组比较，差异有统计学意义（t=1.，P0.01）。病理类型：研究组鳞癌、腺癌分别为26、3例，对照组分别为41、7例；临床分期：研究组Ⅰa2、Ⅰb1期分别为5、24例，对照组分别为2、46例；术前确诊方式：研究组经阴道镜、子宫颈锥切术确诊者分别为21、8例，对照组分别为39、9例；肿瘤直径：研究组为0～4.0cm（Ⅰa2期无肉眼可见肿瘤），平均（1.8±0.7）cm，对照组为0～4.0cm，平均（2.1±0.9）cm。两组患者间上述指标分别比较，差异均无统计学意义（P0.05）。
二、治疗方法
1.新辅助化疗：
研究组中3例病灶直径在2～4cm的Ⅰb1期患者接受了紫杉醇+卡铂方案的新辅助化疗（neoadjuvantchemotherapy，NACT）共2个疗程，肿瘤缩小至2cm后行手术治疗。对照组患者均未予NACT。
2.手术治疗：
研究组行保留生育功能手术，手术方式为经阴道子宫颈冷刀锥切+腹腔镜下盆腔淋巴结切除术(pelviclymphnodedissection，PLD)或全腹腔镜下子宫颈广泛性切除术（radicaltrachelectomy，RT；包含PLD）。术中送快速冰冻病理检查标本的上下切缘，若肿瘤距切缘8mm，认为切缘阴性；肿瘤距切缘5～8mm，残留的宫颈管再切除2～3mm组织；肿瘤距切缘5mm，认为切缘阳性，放弃保留生育功能的手术，改行腹腔镜下子宫广泛性切除术（radicalhysterectomy，RH）。对照组行腹腔镜下RH（包含PLD），均未保留患者的生育功能。研究组中，3例Ⅰa2期患者行子宫颈冷刀锥切+腹腔镜下PLD，其余26例患者行全腹腔镜下RT。具体手术方法如下：
（1）腹腔镜下PLD：腹腔镜下沿腰大肌表面打开侧腹膜，至圆韧带根部，保留双侧卵巢动静脉及双侧圆韧带，游离双侧输尿管及双侧髂内动脉，完全暴露双侧后腹膜血管区。自髂总动脉分叉处上3cm切除髂总淋巴结、髂外淋巴结、腹股沟深淋巴结、闭孔内淋巴结及髂内淋巴结等5组盆腔淋巴结。切下的两侧盆腔淋巴结术中送快速冰冻病理检查，如果淋巴结有转移，则改行RH，具体手术方法参见文献[2]。
（2）经阴道宫颈冷刀锥切术：即用普通手术刀锥形切除子宫颈，切除子宫颈全部阴道部，锥切高度2cm或体积4cm3，残余子宫颈缝合、成形。术中送快速冰冻病理检查切缘，肿瘤距切缘3mm视为切缘阴性。
（3）全腹腔镜下RT：首先行腹腔镜下PLD，病理检查阴性后，再行腹腔镜下RT。切开直肠反折腹膜，下推直肠前壁，在距子宫颈3cm处切断双侧宫骶韧带；打开膀胱反折腹膜，下推膀胱至子宫颈外口下水平，自髂内动脉起始段，游离并保留双侧子宫动脉，术中注意切除双侧子宫动脉旁淋巴结，并送快速冰冻病理检查。游离输尿管，切断子宫动脉与输尿管的营养血管，下推输尿管，切断子宫颈膀胱韧带前后叶，游离输尿管至膀胱入口处，连同输尿管一起下推膀胱至子宫颈外口下3cm，横断阴道，缝合阴道断端；将对侧断端提起，在双侧子宫峡部游离出子宫动脉上行支，电凝切断上行支，保留子宫颈支，横断子宫峡部；标本离体后，送快速冰冻病理检查标本上下切缘。经阴道将阴道残端与子宫体残端吻合，重建子宫颈外口，宫腔内放置“T”形宫内节育器。对照组48例患者均行腹腔镜下RH，已绝经和腺癌患者同时切除双侧附件。具体手术步骤参见文献[2]。
3.术后治疗：
术后对于有淋巴转移、宫旁浸润及切缘阳性的高危患者，或符合美国国立综合癌症网络(NCCN)公布的年子宫颈癌临床实践指南中的Sedlis标准[3]的患者，进行术后辅助治疗。研究组中，术中快速冰冻病理检查切缘阳性的3例患者予术后补充同步放化疗；对照组中，术后补充同步放化疗者5例。
三、观察指标及随访
1.围手术期相关指标：手术时间（从气腹建立开始至缝合腹壁切口）、术中出血量（吸引器中液体量减去冲洗水量）、术中严重器官损伤，术后肛门排气时间、住院时间、尿潴留（尿管拔除当天如残余尿量ml则视为尿潴留，继续留置导尿管）以及术后严重并发症（包括重要器官损伤、严重出血、输尿管膀胱瘘或肠瘘等）。2.术后标本检查的相关指标：盆腔淋巴结切除数以及切除的主韧带、宫骶韧带、阴道的长度。3.术后妊娠情况：包括妊娠次数及妊娠结局。4.术后随访情况：所有患者每3个月进行1次随访，包括盆腔检查、液基薄层细胞学检查（TCT）、经阴道彩超、腹部B超、胸片以及血清鳞状上皮细胞癌抗原（SCC-Ag）、CA水平检测；每6～12个月复查1次HPV。如可疑复发、转移，可酌情进行阴道镜活检病理检查、分段诊刮、盆腹腔CT或MRI检查，必要时行正电子发射体层摄影术（PET）-CT检查、骨扫描等。四、统计学方法
应用SPSS16.0软件进行统计学处理。计数资料采用t检验；计量资料采用χ2检验。以P0.05为差异有统计学意义。
结果一、研究组患者保留生育功能手术的完成情况研究组29例早期子宫颈癌患者中，3例因术中快速冰冻病理检查阳性改行腹腔镜下RH，其中1例为盆腔淋巴结有转移，1例为子宫动脉旁淋巴结有转移，1例为子宫颈上切缘阳性；其余26例患者均顺利完成保留生育功能的子宫颈癌手术。二、两组患者围手术期相关指标的比较两组手术时间比较，差异有统计学意义（t=6.，P0.01）；而两组间术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间以及尿潴留发生率[分别为10%（3/29）、10%（5/48）]、术后感染发生率[分别为3%（1/29）、2%（1/48）]分别比较，差异均无统计学意义（P0.05）。见表1。两组患者均无术中严重器官损伤、术后肠梗阻的发生。
三、两组患者术后标本检查相关指标的比较两组切除的盆腔淋巴结数、主韧带长度、宫骶韧带长度、阴道长度分别比较，差异均无统计学意义（P0.05）。见表2。四、两组患者术后随访结果的比较
研究组29例患者中，26例成功接受保留生育功能手术治疗。术后随访中，1例为失访，余25例随访时间为3～58个月，平均29.4个月；1例术后32个月局部复发，复发率为4%（1/26），其余24例均无瘤生存。对照组48例患者中，失访3例，余45例随访时间为2～61个月，平均30.2个月；2例术后复发，复发率为4%（2/48），其余43例无瘤生存。两组患者复发率比较，差异无统计学意义（χ2=0.，P0.05）。
五、研究组患者的术后妊娠情况
研究组29例患者中，26例成功保留子宫，但术后仅有14例患者有妊娠愿望。这14例患者中，术后妊娠5例（5/14），其中足月分娩1例，早产1例，自然流产3例。
讨论近年来，子宫颈癌的发病率呈上升趋势，发病年龄呈现年轻化。子宫颈癌传统的手术治疗方式为RH+PLD，在肿瘤治疗的同时，患者丧失生育能力。对于早期子宫颈癌患者，保留生育功能手术应遵循个体化治疗原则，在治疗子宫颈癌的同时，保留了患者的生育能力和生理功能，给患者带来了希望，因此，近年来逐渐受到重视，由此带来的讨论和争议也日益增多。年，Dargent等[4]首次将经阴道RT作为早期子宫颈癌患者保留生育功能的手术方式以来，早期子宫颈癌保留生育功能的手术逐步发展，近年来学者尝试利用腹腔镜技术完成全部的手术，又称为全腹腔镜RT。年，刘开江等[5]报道了6例Ⅰa2～Ⅰb1期子宫颈癌患者行全腹腔镜RT治疗，取得良好的临床效果。年，Lu等[6]回顾性分析了例接受全腹腔镜RT手术治疗的早期子宫颈癌的治疗结局，其肿瘤复发率为2.9%，手术疗效肯定、安全可行。本研究中，研究组29例早期子宫颈癌患者中，除术中3例因快速冰冻病理检查提示淋巴结有转移或切缘阳性，放弃保留子宫外，其余26例均顺利完成保留生育功能手术，其中3例行子宫颈冷刀锥切+腹腔镜下PLD，23例行全腹腔镜RT；研究组与对照组相比，除手术时间有显著性差异外，在术中出血、术中重要器官损伤方面均无显著性差异，两组患者的术后排气时间、住院时间以及尿潴留和术后感染发生率分别比较，差异均也无统计学意义，且两组患者均无术后肠梗阻的发生。说明，全腹腔镜RT与腹腔镜下RH相比，并未增加患者的手术损伤和术后近期并发症的发生率，其近期效果良好。全腹腔镜RT在腹腔镜直视下可以充分游离、暴露子宫颈旁的主韧带及骶韧带，充分游离出阴道壁，完全可以达到与腹腔镜下RH相同的手术范围。本研究中，研究组患者术后标本检查显示，其切除的主韧带、骶韧带及阴道长度，与对照组患者相比无明显差异；两组间淋巴结切除数比较也无明显差异。说明，全腹腔镜RT与腹腔镜下RH的手术范围相当。随着全腹腔镜RT的日益增多，术后子宫颈癌的结局成为人们治好白癜风要多少钱治疗白斑医院
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