与延迟治疗输尿管结石相比，早期冲击波碎石术的无石率更高，但可能构成过度治疗，因为输尿管结石可以自发排出。我们研究了输尿管结石患者的治疗时间与无结石率之间的关系，以确定最佳的冲击波碎石时机。我们回顾性分析了57名接受冲击波碎石术治疗输尿管结石的患者。患者根据症状出现到碎石的时间分为五组——紧急（0-天）、早期（4-0天）、晚期（1-60天）、长延迟碎石（≥61天）、且无症状。比较各组间的无结石率。平均年龄和结石大小分别为55.6±1.1岁和7.48±.29毫米。在整个人群中，冲击波碎石术的平均次数和无结石率分别为1.7%和91.6%。急诊组、早期组、晚期组、延迟组和无症状组的无结石率分别为95.2%、96.8%、91.%、86.%和82.7%。与紧急碎石组和早期碎石组相比，延迟碎石组和无症状组的碎石次数明显更多，无石率更低。在多变量分析中，碎石时间[长延迟碎石术（比值比：0.27，p=0.）和无症状性质（比值比：0.26，p=0.）]和年龄（比值比：0.，p=0）为独立地影响因素。总之，碎石时间是冲击波碎石术后无结石状态的强预测因素。如果在1个月内进行紧急冲击波碎石术，可以改善清石率。然而，冲击波碎石时间2个月会降低无石状态的可能性。
前言
泌尿系统结石是世界范围内最常见的泌尿系统疾病之一，亚洲的患病率估计为1-5%，欧洲为5-9%，美国为1%[1]。大多数小结石会自发排出或通过药物排出疗法排出[2]。通过率和自发通过时间受结石大小和位置的影响[]。冲击波碎石术（SWL）和输尿管镜碎石术（URS）是未排出的输尿管结石的主要治疗方法[4]。对于近端和中段输尿管结石，以及远端小于10mm的结石，推荐使用SWL与URS[5,6]。SWL可在门诊进行，无需全身或区域麻醉，而URS则需要住院并进行全身或区域麻醉。
在新型冠状病毒病（COVID-19）大流行的时代，部分输尿管结石患者可能携带病毒且医疗资源有限。全身麻醉，尤其是插管和拔管，与COVID-19传播的高风险相关[7,8]；因此，尽可能避免全身麻醉是必不可少的。与URS相比，SWL需要更少的医疗资源，并且可能造成较低的COVID-19传播风险。因此，SWL对治疗未排出的输尿管结石变得越来越重要。
据报道，与延迟的SWL相比，早期的SWL产生更高的无石率(SFR)[9]。然而，早期SWL可能构成过度治疗，因为一些结石会自发排出或通过药物排出治疗。目前尚不清楚紧急SWL是否可行，以及在不影响SWL结果的情况下保守治疗可以持续多长时间。在这里，我们研究了接受SWL的输尿管结石患者的SWL时间与SFR之间的关联，以确定SWL的最佳时机。
Materialsandmethods
病人
回顾性研究筛选了年1月1日至9年6月0医院因输尿管结石接受SWL的患者。本医院内部审查委员会的批准（批准号#96-1）。最初共纳入名患者；51人因以下原因被排除：输尿管支架或肾造口术（n=24）；缺乏随访（n=1）；输尿管多发结石（n=9）；以及之前针对目标结石的URS和/或SWL（n=5）（图1）。因此，分析中包括了57名患者。总共有名患者(91.4%)在SWL之前接受了计算机断层扫描(CT)，但46名患者没有。
Fig.1概述患者选择的流程图。URS输尿管镜碎石术、SWL冲击波碎石术，输尿管结石的位置分为近端（U1）、中端（U2）和远端（U）输尿管结石。患者根据SWL的时间分为紧急（0-天）、早期（4-0天）、晚期（1-60天）、长期延迟（≥61天）和无症状（未知）。如前所述[10]，在术前非对比CT扫描中测量结石部位的输尿管壁厚度。
SWL方法
SWL使用DornierDeltaII碎石机（DornierMedTech，Munich，Germany）进行。大多数患者在门诊接受SWL，尽管老年患者或有一种或多种严重合并症的患者因SWL入院。使用双氯芬酸钠（50毫克，栓剂）和/或喷他佐辛盐酸盐（15毫克，肌肉注射）实现了疼痛控制。所有SWL均由一位经验丰富的外科医生(Y.A.)以步进式方法提高能量功率和每分钟90-次的冲击波率进行。通过X射线检查确定结石碎裂。
研究终点
主要终点是SFR，根据到达SWL的时间进行分层。次要终点是1次SWL后的SFR，根据到达SWL的时间进行分层。还评估了与无石状态相关的因素。无石状态定义为肾脏、输尿管和膀胱的X线平片上无目标结石。患者每2-4周进行一次X线随访，直至达到无结石状态；一些未达到无石状态的患者接受了额外的SWL治疗。并发症使用Clavien–Dindo分类进行分级。
统计分析
使用t检验或Mann-WhitneyU检验以及χ2检验或Fisher精确检验（视情况而定）比较变量。三组或更多组之间的比较采用单向方差分析，然后是Dunnett多重比较检验或Kruskal-Wallis检验，然后是Dunn多重比较检验。进行二元逻辑回归分析以确定与SWL后无结石状态独立相关的因素。使用GraphPadPrism（7.0版；GraphPad,LaJolla,CA,USA）和SPSSStatisticsforWindows（19.0版；IBMCorp.,Armonk,NY,USA）进行统计分析。
结果
患者特征
患者特征见表1。患者包括名男性(74.9%)和15名女性(25.1%)，平均±SD年龄为55.5±1.1岁。分别有77.5%、12.5%和.4%的患者出现疼痛、血尿和发热；14.0%为无症状患者，其中输尿管结石是偶然发现的。64.6%的患者之前没有尿石症，而5.6%的患者之前至少有过一次尿石症（表1）。46.0%的患者右侧输尿管中存在结石，而其余54.0%的患者左侧输尿管中存在结石。结石分别位于U1、U2和U的比例为57.7%、22.4%和19.9%（表2）。76.4%的患者存在肾积水。平均±SD结石大小为7.48±.29毫米。U1结石（7.77±.58毫米）最大，其次是U2（7.7±.12毫米）和U结石（6.76±2.41毫米）（表2）。CT值在总体人群中为±个Hounsfield单位。总共有28.8%、10.2%和1.1%的患者在SWL前接受了非甾体抗炎药、丁基东莨菪碱和两种药物联合治疗以控制绞痛；29.2%的患者没有服用任何止痛药。为了控制SWL期间的疼痛，8.7%和14.2%的患者接受了单用双氯芬酸钠或双氯芬酸钠加喷他佐辛治疗。每名患者冲击波的平均值±SD数为2.8×10±0.40×10。12.5%患者碎石最大功率≤2kV，57.2%患者-4kV，5-6kV0.2%的患者，0.2%的患者未知。
SWL时间与结果之间的关联
在整个人群中，SWL会话的平均值±SD数为1.7±0.92。与紧急组和早期组的患者相比，长期延迟组和无症状组的患者需要更多的SWL会话（分别为1.55±1.10和1.79±1.08vs.1.24±0.82，p=0.0和p0.）（表）。
TableThenumberofSWLsessionsstratifiedwithtimetoSWLandstonelocationThenumberofSWLsessionsUrgent(0–days)Early(4–0days)Late(1–60days)Longdelayed(≥?61days)Asymptomatic(unknown)TotalMean(SD)Mean(SD)Mean(SD)Mean(SD)Mean(SD)Mean(SD)U11.(1.08)1.2(0.87)1.1(0.87)1.60*(1.7)1.66**(0.94)1.6(0.99)U21.21(0.58)1.18(0.58)1.2(0.44)1.26(0.55)1.96**(1.4)1.7(0.8)U1.25(0.55)1.25(0.5)1.24(0.54)1.69*(1.06)1.8**(0.94)1.44(0.80)Total1.29(0.91)1.22(0.78)1.28(0.71)1.55*(1.10)1.79**(1.08)1.7(0.92)SDstandarddeviation
*p??0.05,**p??0.01vsurgenttoearlySWL(0–0days)
总体SFR为91.6%。紧急组和早期组的SFR相似（95.2%和95.8%），并且随着SWL时间的增加而降低。与紧急组和早期组相比，长期延迟组和无症状组的SFR显着降低（86.%和82.7%与95.6%，分别为p=0.00和p=0.），而晚期组的SFR(91.%)在紧急组和早期组中与SFR没有显着差异（p=0.14）（表4）。与紧急组和早期组相比，长时间延迟组和无症状组在一次SWL后的SFR也较低（分别为65.%和48.0%与8.2%；分别为p=0.0和p0.）（表4）。
Table4Stone-freeratestratifiedwithtimetoSWLandstonelocation
Urgent(0–days)Early(4–0days)Late(1–60days)Longdelayed(≥?61days)Asymptomatic(unknown)TotalSFR(%)NSFR(%)NSFR(%)NSFR(%)NSFR(%)NSFR(%)NStone-freerate(%)U.....2*89.U..84..6*..U94......Total95.95.821..*.7*.Stone-freerate(%)followingonesessionofSWLU.75....6**.U.....0**.U77....0*.7*.Total81....*.0**.57SFRstone-freerate,Nnumberofpatients
*p??0.05,**p??0.01vsurgenttoearlySWL(0–0days)
无结石患者达到无结石状态的平均±SD时间为24.1±4.4天；这在紧急组和早期组之间没有显着差异（分别为17.6±19.4天和22.0±.5天，p=0.）（补充表1）。与紧急组和早期组患者相比，无症状患者达到无结石状态所需的时间明显更长，而长期延迟组患者往往需要更多时间（无症状组和长期组分别为40.8±60.和28.1±5.8天）。延迟组与紧急组和早期组的20.0±28.2天，分别为p=0.和p=0.）。
其他因素与结果之间的关联
直径≥10mm的结石的SFR以及一次SWL治疗后的SFR低于直径10mm的结石（86.4%对92.9%和55.%对78.8%；p=0.04和p0.，分别）;这些结果与更大结石患者的更多SWL疗程和更长的无结石状态时间相关（1.94±1.61对1.24±0.58和42.0±55.对20.1±27.0天；p0.和p0.，分别）（表5）。与U1结石相比，U结石的SFR以及一次SWL治疗后的SFR更低（分别为86.0%对9.9%和64.5%对78.1%；分别为p=0.和p=0.）。我们发现有和无肾积水患者的SFR、SWL次数或无结石状态时间没有显着差异（92.5%对86.0%、1.4±0.87对1.5±0.74和2.6±4.对0.5±41.7天；p=0.17、p=0.11和p=0.16），但有肾积水的患者在一次SWL治疗后的SFR高于没有肾积水的患者（76.8%对55.%，p=0.）。
多变量分析中与无结石状态相关的因素
在单变量分析中，与无结石状态相关的因素是年龄（比值比[OR]，0.；95%置信区间[CI]，0.–0.；p=0.）、结石大小（OR0.；95%CI0.84–0.；p=0.）、U结石位置（OR0.；95%CI0.-0.；p=0.）和至SWL的时间（长时间延迟：OR0.；95%CI0.-0.；p=2，无症状：OR0.；95%CI0.-0.；p0.）（表5）。在多变量分析中，年龄（OR0.；95%CI0.9-0.；p=0.00）和SWL时间（长期延迟：OR0.27；95%CI0.-0.；p0.，和无症状的；或%CI0.-0.59；p=0.)与无结石状态独立相关。性别、结石的左右、肾积水的存在、结石大小、结石位置、结石密度以及皮肤与结石之间的距离没有显着关联（表6）。
主诉发作时间与CT显示输尿管壁厚增加之间的关系
名患者的输尿管壁厚度是可测量的，与天内的患者相比，主诉和CT间隔≥1天的患者和无症状患者的输尿管壁厚度更厚(1.98±0.68,2.41±0.61,2.0±1.19,和.4±1.49mm与1.78±0.79mm的间隔为4–0、1–60和≥61天的病例，以及无症状病例与0–天的间隔；p=0.26，p=0.2p=0.和p0.，分别）（图2）。SFR与输尿管壁厚没有显着差异（壁厚2.5mm为92.8%，壁厚≥2.5mm为89.6%，p=0.26），但在一次SWL治疗后，壁厚与SFR较低相关，所需的SWL次数增加，达到无结石状态的时间更长（壁厚为79.1%对62.8%、1.1±0.82对1.52±0.97和2.4±5.8对29.2±7.0天）2.5毫米与≥2.5毫米；分别为p=0.0、p=0.和p=0.4）。
图2
图2从发病到CT的时间与输尿管壁厚之间的关联。发病1天或更长时间后输尿管壁厚度增加，或与发病天相比无症状病例。**p0.01，****p0.对比0至天。渐近线。无症状病例
并发症
2名患者(4.%)出现并发症；仅10名患者(1.9%)发生级或更高的合并症，所有这些都构成肾盂肾炎（补充表2）。在所有10名患者中，肾盂肾炎均通过抗生素治疗，并伴有或不伴有输尿管支架置入术。
讨论
在本研究中，SWL的时间与SWL后的无石状态密切相关且独立相关。对于SWL≤0天的患者，SFR达到95%，然后逐渐下降。长期延迟（60天）和无症状组的患者需要显着更多的SWL会话并显示出较低的SFR。
据报道，SWL的成功取决于最佳临床实践，包括临床医生的经验水平和冲击波率、碎石机功效、结石大小、位置和硬度[6]。在本研究中，SWL由一位经验丰富的外科医生进行；因此，外科手术的变异程度很低。我们在SWL之后探索了与无结石状态相关的因素。结果表明，SWL时间和年龄与无结石状态独立负相关，而结石大小、结石密度（CT值）、皮肤到结石的距离和结石位置在多变量分析中没有显示相关性（表6).Ichiyanagi报告说，SWL后，年龄较大往往与结石清除延迟有关[12]。没有关于时间与SWL和SFR之间关联的研究；无症状输尿管结石患者SWL的结局尚未确定，尽管与延迟SWL患者相比，紧急SWL患者具有更高的SFR[9]。本研究表明，更长的SWL时间和无症状的输尿管结石与SFR呈负相关。因此，对于治疗输尿管结石的SWL，应考虑SWL的时间和年龄。
急性肾绞痛患者的紧急治疗的目的是缓解症状，除非有立即干预的指征（例如，肾功能损害和尿路感染或败血症的迹象）。库马尔等人[14]报告称，在疼痛发作后48小时进行治疗时，结石清除所需的时间、再治疗率和辅助程序的要求显着增加。在一项荟萃分析中，就SFR而言，发现紧急SWL比延迟SWL更有效；它还需要较少的辅助程序。然而，大多数小输尿管结石会自然排出或通过药物排出治疗排出。估计95%的直径达4mm的结石在≤40天内通过保守治疗；药物排石疗法似乎对治疗输尿管结石患者有效，尤其是远端结石5mm[2]。崔等人[15]报告仅对于结石尺寸10mm和近端结石的患者，急诊组的治疗结果明显更好。在一项随机对照试验中，Kumar等人[14]发现延迟SWL患者和早期SWL患者的SFR没有显着差异，尽管早期SWL患者的辅助程序和SWL会话的数量显着较低。就SFR而言，紧急SWL的有用性仍然存在争议。在本研究中，SFR在≤0天内保持高达95%，我们发现紧急组（0-天）和早期组（4-0天）患者达到无结石状态的时间没有差异（表4和补充表1)。这些结果表明，对于没有严重疼痛和/或感染的患者，继续保守治疗或药物驱除治疗长达0天是可行的。
与紧急组和早期组的患者相比，长期延迟组（SWL时间60天）和无症状组的患者SFR显着降低，需要更多的SWL疗程（表和4）。尤其是远端结石（U结石）患者，SFR可下降至~80%；一节SWL后的SFR仅为40-50%（表4）。输尿管结石会导致输尿管水肿，在24-48小时后逐渐发展，随着时间的推移而发展；这些结石最终会影响输尿管壁，导致结石清除受损。我们发现，CT显示的输尿管壁厚度在发病后1个月以上显着增加（图2），这会影响SWL后的结石清除。如果SWL被视为替代方法，则避免继续使用保守疗法或药物排石疗法超过2个月是可行的。如果手术治疗的时间预计2个月，URS可能更可取；值得注意的是，在接受URS的患者中，SFR受手术时间的影响较小。
这项研究有一些局限性。尤其是本研究的回顾性增加了患者选择偏倚，部分组的患者人数较少，尤其是晚期和无症状组。此外，这项研究没有评估再治疗率。
结论
碎石时间与SWL后的SFR密切相关。如果SWL在1个月内进行，则紧急护理环境中的SWL可以改善SFR，而SWL2个月的时间会降低无石状态的可能性。
Table1Patients’characteristics(N?=?57)
N(%)Age,mean(SD)55.5(1.1)GenderMale(74.9)Female15(25.1)SymptomsPain(77.5)Hematuria67(12.5)Fever18(.4)Nothing75(14.0)Unknown1(0.2)Initial/recurrentInitial47(64.6)SecondRec(21.4)Thirdormore69(12.9)Unknown6(1.1)SDstandarddeviation
Table2StonecharacteristicsN(%)LateralityRt(46.0)Lt(54.0)LocationU(57.7)U2(22.4)U(19.9)HydronephrosisYes(76.4)No50(9.)Unknown46(8.6)Stonesize,mm,mean(SD)U17.77(.58)U27.7(.12)U6.76(2.41)Total7.48(.29)Stonedensity,CTvalues(HU),mean(SD)U(10)U4()U()Total()SDstandarddeviation,CT
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