摘要;
自年代初推出以来，体外冲击波碎石术(ESWL)已被证明是一种微创且有效的治疗肾结石的方法。它是目前国际上大多数指南中最推荐的中小尺寸结石（20mm）的治疗方法之一。最近的年冠状病毒病(COVID-19)爆发可能导致ESWL的使用进一步增加，因为它避免了全身麻醉及其对COVID-19感染患者的潜在并发症。大多数出版物的ESWL无结石率(SFR)为70%–80%；然而，在许多中心，情况往往并非如此，因为影响干预效果的因素有很多。各种结石和患者因素已被证明会影响ESWL的成功。结石的位置、密度和大小、皮肤到结石的距离以及体重指数都会影响SFR。多年来，碎石机设计的修改和技术的修订也改进了SFR，具有更慢的冲击率、功率斜坡协议、组合实时超声和透视成像技术，所有这些都提高了功效。药物制剂的辅助使用，如α-受体阻滞剂、柠檬酸钾和新兴的微泡技术，也已被研究并显示出有希望的结果。可以说，在特定单位中ESWL成功的最重要决定因素是如何设置和监控碎石服务。仔细选择患者、专职人员和治疗后影像检查对于优化ESWL至关重要。通过对已发表研究的分析，本综述旨在深入探索有助于有效碎石服务的措施。
前言
体外冲击波碎石术(ESWL)自年问世以来一直是治疗肾结石和输尿管结石的主要方法之一。目前，它是大多数指南中最推荐的中小结石治疗方案之一，也是首选的治疗方法。英国国家研究所临床优化指南中的治疗方式。ESWL的使用在年有所回升，但一直在下降，因为许多泌尿科医生转向内窥镜手术治疗，尤其是输尿管镜检查和激光碎裂。[2]
尽管如此，ESWL已被证明比内窥镜手术治疗更具成本效益，这是其在许多国家被推荐为各种类型结石的首选治疗方法的驱动因素。[1]此外，最近的年冠状病毒病(COVID-19)爆发可能会导致ESWL的使用进一步增加，因为它避免了全身麻醉(GA)及其对COVID-19感染患者的潜在并发症，[3]与许多中心尽量避免在不太紧急的情况下使用GA。大多数出版物表明结石清除率为70%–80%，但在许多提供ESWL的中心中，情况并不常见。[4–6]本综述旨在探讨有助于成功进行碎石术服务的因素。
结石和患者因素
已显示多种结石和患者因素会影响ESWL的疗效。这些包括结石位置、收集系统的解剖结构、皮肤到结石的距离(SSD)、以Hounsfield单位(HU)测量的结石密度、结石大小、体型、患者的体重指数(BMI)以及是否存在结石。输尿管支架（表1）。
Table1
Patient-relatedfactorsandscoringsystems
Patient-relatedfactors
IncludedinTripleD
IncludedinS3HoCKwave
Stoneposition
No
Yes(renal/ureteric)
Stonesize
Yes
Yes
Skintostonedistance
Yes
Yes
Infundibularangle/length
No
No
Patienthabitus
No
No
Stonedensity
Yes
Yes
Presenceofstent
No
No
Sex
No
Yes
较大的石头需要更多的能量才能破碎并留下较大的碎片。早期研究表明结石大小严重影响无结石率(SFR)。金尾等人[7]表明SFR范围从小于5毫米的结石的94%到具有2厘米或更高结石负荷的患者的11%。在大多数指南中，根据结石大小（10毫米、10-20毫米和20毫米）将结石分为3组，ESWL主要推荐用于前2组。
还研究了肾脏、输尿管和膀胱(CTKUB)计算机断层扫描的结石密度测量值，以评估与SFR的任何相关性。较硬的结石（布草石、一水草酸钙、半胱氨酸等）对ESWL的抵抗力更强。非对比CT上的平均HU测量值通常用于估计结石的硬度，从而评估其对使用冲击波碎石术治疗的敏感性。El-Assmy等人[8]考虑了HU并发现在低剂量CTKUB上对大于HU的结石进行ESWL不太成功。由于肾结石的成分是异质的，使用整个结石的平均值测量HU可能会产生误导。李等人[9]测量了结石异质性指数，计算为非对比CT上HU测量值的标准偏差，试图看看它是否有助于预测具有相似平均HU的结石的ESWL成功率。作者证明，结石的放射学异质性是输尿管结石患者ESWL成功的独立预测因素。
还发现SSD会影响SFR。几项研究考虑了这一点，并发现9cm的SSD与良好的ESWL结果相关。[10,11]然而，Yoshioka等人对名日本患者进行的研究[12]表明与正常体重相比，体重不足（BMI25）与单次冲击波碎石术的成功呈显着负相关（优势比[OR]，0.25；95%置信区间，0.09-0.69）。总体而言，在大多数研究中，较长的SSD和较高的BMI与不太成功的ESWL结果相关。
在年的一项研究中，Lin等人[13]研究了下花萼的放射解剖学与下极结石结石清除率之间的关系。该研究使用ESWL前静脉尿路造影来测量下极漏斗部长度、宽度和骨盆漏斗部角度。然后他们继续进行ESWL并在治疗后3个月测量SFR，结果显示44%的患者无结石。结石大小（10毫米，p=0.）和更大的漏斗部宽度（4毫米，p=0.03）是结石清除的重要有利预测因素。
几个小组开发了结合上述患者因素的预测评分，以尝试确定最适合ESWL的患者。Tran等人[14]根据SSD、结石大小和结石密度制定了TripleD评分。3分与96%的SFR相关，而0分则为21.4%。Yoshioka等人[15]基于预测因子的首字母（性别、SSD、大小、Hounsfield单位、绞痛和肾脏或输尿管）开发了S3HoCKwave评分。显示该分数以合理的准确度预测3个会话后的ESWL失败。
对于输尿管结石，结石嵌塞的程度也被认为是ESWL成功的预测因素。已证明严重嵌塞结石标志物的治疗前超声扫描能够预测ESWL的成功率。有用的嵌塞标志包括有无输尿管射流、肾积水程度、限制性指数测量值和输尿管壁厚度。[16]
Yazisi等[17]报道了在治疗前插入输尿管支架对使用ESWL治疗较大肾盂结石（15-25毫米）的有益效果。他们证明支架组与非支架组的结石清除率显着提高（71%对39%，p=0.）。植入支架的患者也较少去急诊室，并且在ESWL后疼痛评分较低。然而，Shinde等人[18]当存在输尿管支架时，显示出较低的SFR（OR，6.35）。总体而言，输尿管支架似乎不会提高SFR或减少所需的治疗次数，但可能会减少steinstrasse的形成。[19]
碎石机和碎石因素
自年开发出第一台ESWL机器(DornierHM-3)以来，已开发出多种新型碎石机以提高ESWL的有效性。最初，这些机器很大，因此减小它们的尺寸、提高运输的便利性并减少它们的笨重是开发的重点。然而，不幸的是，这些措施导致了SFR的降低。这种现象被认为是由于较新机器中使用的焦区较窄。第二代和第三代机器试图在不影响尺寸和机动性的情况下提高SFR，结果适中。通过使用更宽的声学透镜，一些最新机器的焦点区域扩大了，而不会影响有限的皮肤接触和减轻疼痛的好处。[20]超声波的产生模式也与SFR的改善有关。使用压电或电磁发电机的新型机器被证明比旧的电动液压机器更有效。[21,22]Sohail等人[23]比较了他们中心使用的新旧机器之间的SFR，发现使用较新设备后SFR有了显着改善（表2）。
Table2
Commontypesoflithotripter
Generation
USSenabled
Dualfocus
Shockwavegenerator
DornierHM-3
1st
No
No
Electrohydraulic
LiteMedLM
3rd
Yes
No
Electromagnetic
ModulithSLX-F2
3rd
Yes
Yes
Electromagnetic
PiezolithPLUS
3rd
Yes
Yes
Pierzoelectric
Sonolithi-move/i-sys
3rd
Yes
No
Electroconductive
冲击波传递率和冲击波功率修改也被视为在ESWL期间改善结石碎裂和最小化周围组织损伤的潜在方法。
早期，高冲击率是首选，因为它可以缩短手术时间，但随着支持ESWL的科学进展，许多中心尝试降低冲击波传输率并取得了一些成功。在荟萃分析中，Kang等人[24]与较高速率（次冲击/分钟）相比，低（60-70次冲击/分钟）和中度（80-90次冲击/分钟）冲击率显示出有利的SFR。
除了使用较慢的速率外，还评估了功率斜坡协议以查看它们是否改进了SFR。尽管大多数研究证明了与传统方案相似的SFR，但许多研究表明，渐进方案减轻了疼痛，似乎可以保护周围组织免受伤害，并降低肾周血肿率。[25]
与传统的仅透视设置相比，成像技术的发展也有助于使用ESWL提高SFR。许多中心普遍使用实时超声。它允许识别射线可透的结石，实时反馈结石碎片，并提高输尿管结石的定位精度。许多较新的机器结合了透视和超声波，以提高ESWL期间结石定位的准确性。阿比德等人[26]将仅透视ESWL与使用视觉跟踪和超声引导的结石锁定系统结合超声和透视的ESWL进行了比较，尽管超声系统的成功在很大程度上受到操作者经验的影响。他们报告说，组合系统改善了SFR并降低了辐射暴露。Chen[27]的一项研究报告了类似的发现，他使用具有实时超声功能的透视引导碎石机(LiteMedLM-)显示80%的SFR。
ESWL领域的另一项技术发展是双头冲击波碎石机的出现。他们背后的理论是，通过从2个不同的角度（2个头）瞄准石头，可以将更高的冲击波率和更高的能量传递到感兴趣的区域，从而改善碎裂，同时最大限度地减少周围组织的损伤。初步研究表明，SFR得到改善，并发症没有增加[28,29]；然而，该技术并未得到广泛应用，也没有产生预期的影响。
机械打击乐也被研究作为ESWL的辅助。它已被证明可以促进ESWL后结石碎片通过，改善SFR并减少并发症。Jing等[30]研究了VTMechanicalPercussionLithecboleCouch的效果，这是一种对泌尿道施加振动的新型设备。他们证明了ESWL后碎片加速通过，总体上SFR更高，对额外干预的需求更低。还探索了无需专门设备即可实现类似效果的其他方法。Li等人的研究[31]发现性交对ESWL后有益。他们证明ESWL后每周3次性交可以有效提高SFR，减少steinstrasse的形成，缓解肾绞痛。性交的效果类似于使用坦索罗辛后处理。
药物干预
Pharmacologicalinterventions
已在不同中心研究了多种药物辅助使用以尝试和改善ESWL后的SFR（表3）。Table3
Pharmacologicalagents
Agenttype
ImprovesSFRs
Reduces
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