肾结石如何诊治

肾结石约占上尿路结石的35%，左右两侧的发生比率相似，双侧肾结石约占10%。大多数患者具有腰部疼痛，其程度取决于结石的大小和位置。大结石在肾盂或肾盏内移动度小，痛感较轻，表现为钝痛或隐痛，亦可无痛；小结石在肾内移动度大，有时会突然造成肾盏颈部或肾盂输尿管连接处梗阻而致肾绞痛。疼痛伴发血尿是结石的特征性表现。尤其在绞痛发作期间，血尿的出现是肾绞痛与其它各种急腹症相鉴别的重要佐证。血尿一般轻微，表现为镜下血尿或肉眼血尿。但在少数患者中血尿是唯一临床表现。少数患者可能发觉自行排出细小结石，俗称尿砂，这是尿石症的有力证据。还有结石患者可能并发尿路感染。尤其是儿童，由于继发性尿路感染可能是主要的临床表现，诊断时容易忽略结石的存在。个别患者的结石并不引起任何症状，只是在体检时才被发现。体格检查时，患侧肾区可有轻度叩击痛。结石并发重度积水时可触及肿大的肾脏。在肾绞痛发作期，应仔细检查腹部，以排除其它各种急腹症。

病史在诊断上极有帮助。腰痛与血尿相继出现时应当首先考虑肾结石。如有排石史基本可做出定性诊断。为查明结石病因，应详细询问患者的饮食习惯、服药史、家族史、感染史和系统病史等。完整的结石诊断应涉及三个方面：①结石本身的诊断，包括其部位、体积、数目和形状；②结石并发症的诊断，包括尿路感染、梗阻程度和肾功损害等；③结石病因的评估。

尿定量分析主要用于评估复发危险较高的结石，患者包括复发性结石、多发性结石、尿酸结石、胱氨酸结石、儿童结石，以及具有家族性结石史、骨病史、痛风史、肾钙化史、胃肠道手术史者。具体检测项目为：尿量、钙、草酸盐、尿酸、枸橼酸盐、磷酸盐、镁、胱氨酸等。临床上许多结石病因的诊断标准就是根据24h尿定量分析这一指标制定的。24h尿定量分析应分别在随机饮食和限制饮食（限用肉类、草酸、钠盐、钙）的条件下进行测定。前者的分析结果是对结石形成的代谢因素和环境因素的总体评估，将随机饮食和限制饮食之后的分析结果进行比较，可以明确环境因素（饮食）对成石的影响。

B超是肾结石的筛选性和随诊性检查手段。肾脏系均质性组织，可以充当结石良好的“声窗”，因此，肾结石在B超下较易识别。虽然B超检出结石的敏感性较高，甚至可分辨出直径2-3mm的小结石，但其客观性却不如X线检查，有时会出现假阳性结果。）CT能分辨出0.5mm的微小结石，并且能够显示任何成分的结石，包括X线透光结石。但由于CT检查费用昂贵，一般无必要用来作为肾结石的第一线影像学检查。

肾结石的治疗主要有两个目的：一是清除结石，保护肾脏功能；二是去除病因，防止结石复发。但国内在临床上往往只重视去除结石，这只是治疗了疾病的结果，必须同样重视结石病因的诊断和治疗，才能有效地防止结石复发。

结石的大小和成分是制定治疗方案的主要参数。外科治疗的指征是：①顽固性肾绞痛；②复发性尿路感染；③持续性尿路梗阻；④代谢活跃性结石，即在一年之内有新结石形成、结石体积增大或有尿砂排出者。

大量饮水是防治各种成分肾结石简单而有效的方法。它的治疗作用是缩短游离晶体颗粒在尿路中的平均滞留时间，促进较小结石自行排出；降低成石物质的尿饱和度以阻止结石继续生长；减少并发尿路感染的机会。目前公认，日摄水量的标准是将每日尿量保持在ml以上，至尿液清亮无色或微黄为宜。这样每日约需饮水~ml。

肾绞痛一经确诊,应立即采取行之有效的止痛措施。肾绞痛的标准治疗是应用非类固醇性抗炎药，其镇痛机理是通过抑制前列腺素合成来阻断前列腺素介导的疼痛传导径路，减弱输尿管的收缩性，以及降低肾盂内压和肾小球毛细血管压，可用消炎痛栓剂mg,塞入肛门内齿状线以下，使药物经体循环吸收入血；虽然阿托品之类的M胆碱受体阻滞剂是治疗肾绞痛惯用的药物，但其镇痛效果并不理想,而且副作用较大,一般不宜单独采用。

对于草酸钙结石，以往临床上大多强调低钙饮食，然而，摄钙不足也可增加草酸钙结石生成的危险。其原理是钙可与肠道内食物中的草酸结合，形成不溶性草酸钙并随粪便排出体外，当饮食中钙过低时，肠道内游离的草酸将被大量吸收，经尿液排泄时与尿钙结合，反而促进了草酸钙结晶的形成和沉淀。国内城乡居民的日摄钙量普遍偏低，平均为mg/日，相当于重度限钙水平，况且老年人、绝经期妇女过度限钙将会因钙负平衡而致骨质疏松，除非患者有严重的高钙尿症，否则，限钙饮食并非适宜。实际上，草酸是更为危险的成石物质，由于尿中草酸提高草酸钙饱和度的作用比钙大10倍，在饮食中严加限制草酸的摄入是必要的。富含草酸的食物多见于：菠菜、甜菜、茶、巧克力、草莓、麦麸和各种坚果（松子、核桃、板栗等）。食入过多动物蛋白也会导致尿中钙和尿酸的排泄增加，故肉类蛋白的摄入量不宜超过1g/kg体重/日。由于尿钠过多也会促使结石形成，每日氯化钠的食用量应当限制在5g以内。噻嗪类利尿剂用于控制高钙尿，其作用机理是：直接作用于肾远曲小管，通过抑制对钠的重吸收来促进对钙的重吸收，通过减少细胞外液量来间接促进近曲小管对钙的重吸收；枸橼酸钾兼有钙离子络合剂和结晶抑制因子双重作用，尤其适用于低枸橼酸尿者，可与双氢克尿噻联合应用，能抵消和避免后者引起的低枸橼酸尿和低血钾之类的副作用。

尿酸结石在各种成分的结石中，只有尿酸结石溶石效果理想。尿酸结石的成因是低尿量、高尿酸尿和持续尿酸化，只要逆转这三大成石因素就可达到溶石目的，同时也可防止尿酸结石重新形成。在大量饮水的同时应当采取低嘌呤饮食，主要是忌食动物内脏和鱼虾类等富含嘌呤的高蛋白食物，限食各种肉类食品，以降低尿中尿酸浓度，同时应多食富含枸橼酸钾的柑桔类水果；尿液碱化是溶解尿酸结石的关键方法，首选药物是枸橼酸钾，将尿pH值控制在6.5～7.0范围，一般3个月左右可将结石溶解；轻度尿或血尿酸升高很少引起成石，一般仅采用大量饮水来降低尿酸浓度，中度以上的高尿酸尿可用别嘌呤醇治疗，它是一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，能够阻止次黄嘌呤向尿酸转化，从而降低尿中尿酸的含量。

感染性结石主要成分为磷酸铵镁，复发率高、肾功丧失率高、患者死亡率高，因而，临床上也称其为“恶性”结石病。病因治疗的关键在于控制尿路感染。根据尿液细菌培养和药敏试验选用有效的抗生素，最初2周使用全量抗生素，待尿白细胞消失和尿培养细菌转阴之后再改为半量抗生素，连用3月，在抗菌尿液中，结石能够部分溶解。乙酰异羟肟酸是一种脲酶抑制剂，能防止磷酸镁铵和碳酸磷灰石晶体形成。因其副作用较多，只用于不适宜外科治疗的感染石，以控制结石生长和新结石形成。

胱氨酸结石复发极快，临床上必须重视纠正胱氨酸尿症，以控制结石生长和预防结石复发。药物也有一定的溶石作用，但疗效不够理想。蛋氨酸是胱氨酸的前体物质，应限食富含蛋氨酸的肉类和蛋类，从而降低尿中胱氨酸的浓度；胱氨酸在碱性尿液中溶解度显著增加，可采用枸橼酸钾碱化尿液，将尿pH值提高至7为宜；如果饮水和碱化疗法无效，应使用胱氨酸结合剂。首选药物是α-巯丙酰甘氨酸。它可通过巯基-二硫键置换反应与胱氨酸结合，使难溶性胱氨酸转化为可溶性的二硫化物衍生物。

ESWL是治疗肾与输尿管结石首选的标准方法。ESWL的最佳适应证是直径为5～20mm的肾结石；绝对禁忌证是妊娠妇女，相对禁忌证是结石远端尿路狭窄、凝血机能障碍、少尿性器质性肾衰、急性尿路感染、严重心律失常和结石体积过大。碎石成功的标准是结石排净或残石最大颗粒4mm。ESWL最常见的并发症是“石巷”（Steinstrasse），它是由于较大肾结石被粉碎之后，大量碎砂涌入输尿管，并在管腔积聚而形成的。“石巷”有时长达十几厘米，可导致严重梗阻性肾功损害，较难处理。为防止“石巷”形成，对大于25mm的结石，术前应通过膀胱镜在患侧置入输尿管内支架。这样既能保证尿流通畅，又能阻止碎砂突然大量涌入输尿管。

PCNL的优点是结石取净率较高，创伤性较小，主要用于治疗一些复杂性肾结石，如鹿角形结石、多发性肾结石和胱氨酸结石。PCNL操作包括三大步骤：①用肾穿刺针从皮肤穿至肾集尿系统，建立一条微小通道；②用扩张器扩粗该通道，使之能容肾镜及其外套管通过；③经肾镜看清集尿系统的结石后，用激光、超声或气动式体内碎石器将结石粉碎并取出。

结石远端存在尿路狭窄需在取石的同时进行尿路整形者；经SWL和体内碎石失败者；体积过大或数目过多的复杂性肾结石；结石导致肾脏功能丧失而被迫行肾切除者可考虑开放式手术，常用的手术方法有以下几种：肾盂切开取石术：适用于单纯性肾盂结石和较大的肾盏结石；非萎缩性肾实质切开取石术：适用于鹿角形结石、多发性肾结石，以及结石合并肾盏颈部狭窄需要同时整形者；③肾部分切除术：适用于肾上盏或肾下盏单极的多发性结石，尤其是合并盏颈狭窄、或因此形成“结石袋”而具有明显结石复发倾向者；肾切除术：适用于结石并发肾功丧失者。