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体外冲击波碎石术----真的是“石”拿九稳吗?
体外震波碎石术(Extracorporealshockwavelithotripsy，ESWL)简言之就是利用冲击波从体外将人体内的结石击碎，变成细小的碎块，以利于排出体外。它与CT、核磁共振一起被誉为二十世纪三大医疗新技术。体外震波碎石是20世纪80年代的高新技术。年2月首先由德国慕尼黑市Chaussy等用于临床治疗肾结石取得良好效果。年该国Dornier公司相继制造出HM3、HM4等类型碎石机。ESWL大大促进了尿路结石治疗的进展，揭开了物理医学的新篇章。
体外冲击波碎石术的临床应用有一个发展过程，80年代初仅能治疗约20%的肾结石，限于结石直径小于2cm者。随着临床经验的不断积累、适应证也在不断扩大，上段及末端输尿管结石得以治疗，但在很长一段时间内认为中、下段结石，特别是位于骶髂骨处输尿管内的结石由于有骨骼阻挡不能碎石。后来提出俯卧位治疗输尿管中、下段结石及膀胱结石，将ESWL的适应证扩大到整个尿路，且提高了疗效，使之成为一种创伤性较小、安全、有效的治疗尿石症的方法。
即使如此，体外冲击波碎石术仍有一定的术后并发症，主要包括：（1）血尿：几乎所有的病人在碎石术后均会出现轻重不同的肉眼血尿，肾结石患者更为明显。肉眼血尿一般在术后1-2次后自行消失，无需特殊治疗，而镜下血尿则持续到结石排净为止。严重血尿不止时，应及时行B超或CT检查，以确诊有无肾脏损害。无明显损害时，可卧床休息，对症处理，待血尿消失，如发现肾实质损伤时，视病情行保守或手术治疗。
（2）肾绞痛：肾结石碎石术后输尿管绞痛发生率不高，而输尿管结石碎石术后绞痛的发生较肾结石更少。且绞痛发生一般不严重，给予镇痛、解痉药物或针炙均可缓解。绞痛的发生是由于碎石屑排出所致，故术后多饮水可减少绞痛的发生。
（3）发热：ESWL术后出现低热38oC左右时，需用抗生素治疗至体温正常，若体温高于39oC时多为伴有梗阻的严重尿路感染，甚至有发展至脓肾的可能，多由石街形成所致，应及时行经皮肾造瘘术，置管引流解除梗阻并用抗生素，发热可以控制。
（4）恶心、呕吐、食欲不振：ESWL术后有少数患者出现恶心、呕吐和食欲不振，其原因有应用止痛药物所致，一般在短时期内消失。另外，碎石术后碎石屑在排出过程中亦可现上述症状，给予对症处理后可好转。（5）皮肤损伤：皮肤损伤较少见且不严重，表现皮下有少量散在的小瘀斑，面积约1-2cm范围，一般1-2天自愈，无需特殊处理，严重的皮肤损伤多见于早期的国产碎石机，可表现为大片皮下瘀斑甚至皮肤表皮破损、出血，应予对症处理，以防皮肤感染。（6）咳血：咳血的发生极罕见，见于肾上盏结石，特别是小儿肾上盏结石，由于吸气时肺底下移，此时部分冲击波击中肺部所致，可表现术后痰中带血丝，很少出现咳血，一般在1~2天自愈，无需特殊处理，故在治疗小儿肾结石时应在背部加一泡沫塑料板加以保护，可预防术后咳血的发生。（7）消化道出血：由于ESWL治疗时消化道内肠管积气过多致胃肠粘膜损伤，表现为少量呕吐或黑便并伴有腹部疼痛，症状多不严重，可采取进半流质饮食3-5天对症处理。（8）石街形成：石街形成多发生于较大肾结石碎石术后，对于尚未造成严重梗阻的石街可用药物治疗帮助排石，如心痛定、阿托品、普鲁苯辛、-2、黄体酮以及中药等。如石街已达膀胱壁段，可经直肠或阴道按摩以助排石，输尿管口狭窄者可经膀胱镜行输尿管口切开或行输尿管镜取石术。为预防石街的形成，较大肾结石可在ESWL术后嘱患者向患侧卧位48小时至72小时，有利减慢碎石屑的排出速度，可有效减少长段石街的形成，如阴影淡的较大肾结石，可在治疗前置DJ形支架管以预防之。（9）肾周围血肿：多见于术前患有高血压而未能得到很好的控制，根据报道高血压组肾周围血肿发生率为血压正常组的4-5倍，故术前应强调控制血压至正常范围，术中如发现血压过高时应停止治疗，肝脏功能有损害者、未控制的出血性疾病患者禁用ESWL治疗。为防止肾周围出血的发生，在治疗时应密切观察血压变化，严格掌握工作电压及冲击波次数范围，切忌盲目升高电压或增加冲击次数。
一般认为，对于直径2cm的肾结石以及直径1cm的输尿管上段结石，体外冲击波碎石术是首选的治疗方式；但是随着我国民营医疗机构的“蓬勃发展”，体外冲击波碎石术的指证不断被放宽，甚至于“十拿九稳”、反复多次体外碎石的乱象不断发生，人为的放大了上述并发症的发生几率，主要包括肾实质损害、肾萎缩、肾周血肿、尿外渗尿性囊肿的形成以及石街形成，严重危害人民群众的身体健康。导致ESWL发生严重并发症的可能原因包括操作者未按规范操作、擅自增加击打次数、加大能量以及碎石间隔过短等，也有操作者术前没有对患者经行全面评价，如有无心血管疾病、凝血功能情况、对侧肾功能的评估等，因此严格ESWL操作人员的准人体制及操作规范，消除主观因素十分重要，对相关操作人员进行培训也有利于增加碎石的效率。
严重的包膜下血肿或肾周血肿可导致患者的剧烈腰痛、失血性休克，甚至危及生命，如合并尿外渗，可导致严重的感染。因此，对于严重的包膜下血肿，除卧床休息、止血外，还需加强抗感染治疗，如积液较多或合并感染应及时行穿刺引流。对于何时穿刺，目前尚无统一标准，患侧疼痛剧烈、CT检查提示血肿有增大趋势、出现感染迹象等均可作为参考标准。对于此类并发症，高血压、结石位于下盏及过度肥胖都是是患者的自身危险因素，而操作者盲目地加大冲击波脉冲能量、次数及频率则更为重要。
尿外渗常发生于肾皮质较薄或输尿管原位反复碎石的患者，易合并感染，如引流不畅可引起严重腹膜后感染，甚至形成肾周脓肿，导致患者高热、腰部剧痛，甚至感染性休克，未控制满意的糖尿病或长期服用激素的患者是高危人群。
输尿管石街是ESWL术后导致梗阻的常见原因，如石街较长，梗阻短期内无法解除，一旦感染，则会导致脓肾、肾功能不全等严重并发症，损害肾脏功能。对于“石街”的处理，有学者提出可再次行ESWL，但我们认为“石街”形成后，随着时间的延长，碎石形成的梗阻加重，尤其是“石街”最下端的较大结石与输尿管的嵌顿更为紧密，两者间缺乏水环境，不利于冲击波的作用，因此效果往往不佳。我们认为严重的“石街”尤其合并感染者应选择肾穿刺引流或输尿管镜手术。
因梗阻所致急性肾衰竭是ESWL术后极严重并发症，并不鲜见，多发生于孤立肾或对侧肾脏有病变的碎石患者，偶见于两侧同时碎石的患者，其原因大多为操作者术前未对肾功能进行准确评价或对术后的排石估计不足。治疗急性梗阻性肾功能不全，急诊输尿管镜碎石术是一种较佳的选择，手术的目的在于尽快解除梗阻，挽救肾功能。
ESWL致肾萎缩是由于体外碎石机产生的高能冲击波在粉碎结石的同时使机体组织产生组织学、形态学的改变，损伤严重时可为不可逆，此类并发症多为操作者没有严格遵循体外碎石的规范，短期内多次碎石或一次放电次数过多所致，曾遇到有患者一侧肾脏在年中反复碎石20余次，导致肾萎缩、功能受损，最终切除肾脏。
目前，ESWL仍是治疗上尿路结石不可替代的微创方法，避免并发症的发生是保证疗效的关键，应严格把握适应证及操作规范，术前采取积极有效的手段进行预防，出现并发症后，及时正确地治疗，如遇严重并发症，甚至威胁患者生命时，应果断采取有效措施，把握通畅引流、控制感染、及时手术、保护肾功能的原则，可以将患者的痛苦及损害降至最小。特别是随着微创手术技术的发展，输尿管镜碎石、经皮肾镜碎石术等术式的成熟，与体外冲击波碎石术相比，效果确切，切不可盲目听从“专科医疗机构”而反复行所谓“石”拿九稳的体外碎石。
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