马蹄肾，你认识吗？
作者：杨明烽
来源：医学界外科频道
这两年，关于肾的新闻总是层出不穷，某晚报炮制的“丢肾门”尚未尘埃落定，微博上的蜡烛仍在熊熊燃烧，又有一则新消息横空而出：《25岁男子术后双肾全无，两次鉴定结果截然相反》（详见底部“阅读原文”）。
这一次，患者的肾脏是真的没了！
为什么一场手术，两肾都“没了”？从新闻中我们可知，这和抢救的医生没能识别出这种解剖变异有不小的关联。
新闻回顾
李小斌是曲靖罗平人。3年前，他和勐海县布朗山乡勐昂村的布朗姑娘玉嫩丙相恋，办了养猪场和酒厂。今年3月10日，他驾三轮摩托车从离家23公里的红旗村往回走，路过一个三岔口，突然方向盘和刹车失灵，冲下了路边陡坡。
下午3点半，医院。相关诊断报告单关于肾脏的描述是“右肾体积增大，形态失常，右肾实质回声不均匀，结构不清，肾包膜下可见16×2.5cm的不均质回声。左肾未见明显异常回声”，以及“右肾肿大，包膜不清，见高低混杂密度影，右肾边界不清，多考虑肾挫裂伤”。
术前诊断显示，李小斌“右肾严重挫裂伤并伴巨大血肿，膀胱积血，L2、L3、L4椎体左侧横突骨折，全身多处皮肤软组织挫裂伤，急性失血性休克”，须拟施以“右肾探查止血术，双下肢探查清创缝合术”。
李小斌于下午5点40分被推进手术室，晚上10点半才被推出。玉嫩丙记得，5个小时期间，主治医生罗云出手术室3次，称“患者病危”，但玉嫩丙没有哪次说要切除右肾。
3月11日下午4点，在家人的强行要求下，李小斌医院。他很奇怪，医生总问他：“你有没有小便？”他同样很奇怪，他一直没有小便。他全身都鼓了起来，最重的时候83公斤，而他平时才60公斤。
直到3月20日，医生无意中说到“联系肾源”，追问之下，这一家人才知道：李小斌双肾都没了。
5月6日，李小斌家人来到西双版纳州卫生局卫生监督所，州医学会受理组织关于李小斌双肾缺失的医学事故技术鉴定会。5月23日，李医院同时收到鉴定报告，结论为：属二级甲等医疗事故，医方承担次要责任。
李小斌一家不能接受这一结论，于6月2日提出再次鉴定申请。7月25日，云南省医学会组织第二次鉴定会。8月16日，李小斌一家收到报告结论：李小斌病例属于二级甲等医疗事故，医院承担主要责任。
对于第二次鉴定结果，全程参与处理此次医疗纠纷的医院医务科黄秀英称：“很意外。”
但院方表示，接受鉴定结果，并承担责任。在此前两次医疗事故技术鉴定过程中，院方积极配合患者家属，在此前5个多月里，支付李小斌血液透析相关费用30万元。
医院此后将继续配合李小斌积极寻找肾源。他们建议李小斌暂医院（这是云南省仅有的2家具备医院，医院为昆明医院），等待合适肾源。李小斌在此过程中产生的所有费用，以及此后肾源配型、肾移植手术和观察期间的医疗费用，医院承担。
但李小斌家属另有打算。他们要在北京、上海、长沙等肾移植技术相对先进医院进行肾源配型和排队，提高肾源配型的速度和成功率。
8月26日上午，经勐海县司法局调解，医院将为李小斌事先垫付8万元费用，前往北京、上海、长沙进行肾源配型和排队，李小斌及其家属两人前往三地进行肾源配型过程中所需血液透析和药物治疗费用，以及交通费和食宿费，医院也将予以解决。
肾脏解剖变异，不可忽视！
人群中，肾脏有发育异常的人其实不少，归纳一下，可以分为肾数目异常、位置异常、肾盂输尿管异常。
有人天生一个肾，即先天性孤立肾，多一个完整的肾，即额外肾，相比孤立肾更加罕见。有人肾脏不是长在通常的腰窝，而是偏下位于盆腔靠近膀胱，有人偏高位于胸内靠近心脏。正常肾脏具有一个肾盂并连接一条输尿管，肾盂、输尿管的数目可变异为两个甚至多个。而新闻里的马蹄肾，则是两个肾脏的下部长到一起了。
马蹄肾，示意图，引自uptodate
马蹄肾（Horseshoekidney），或称蹄铁形肾，发生率可高达1‰~2‰，男性较多，因胚胎发育时，双肾下极融合导致，因融合的U形肾脏形似马蹄铁得名。大部分具此解剖变异者可无症状，但因尿液引流不畅，可导致上尿路感染或结石。此变异在行后腹膜的泌尿系或血管手术时要注意，避免损伤肾脏极其血管，特别是此型肾脏的动静脉常为多支。
CT，引自wikipedia
静脉肾盂造影，引自wikipedia
通常，该解剖变异在超声、CT或肾盂造影上具有显著的特征性影像。但据新闻推测，患者因为严重创伤抢救，且创伤导致肾脏形态改变，紧急中影像人员阅片失误，加上术者为迅速止血，可能探查难以细致，以致危急中误将整个马蹄肾切除。
在本病例中，医院方确实存在过失，但鉴定报告中的这句：“李小斌车祸致全身多处创伤，入院时已处于失血性休克状态，病情危重，自身存在的先天性肾畸形——马蹄肾属罕见病例，在紧急救命情况下，医院的诊断及处理上有相当难度。”更值得我们思考。
强化基层医疗资源，改善基层医疗质量，依旧任重而道远。近来基层医疗的有关新闻频频出现，中共中央政治局8月26日召开会议，审议通过“健康中国”规划纲要，纲要中强调“保基本、强基层、建机制”，相信基层医疗机构将会迎来发展良机，让新闻中患者遭遇的悲剧不再发生！
作者感言
此例中，医生确实存在过失，但请受救者及其亲友、众媒体，可否细细思索一下，医院也在积极配合肾移植，当初若没有医院首诊积极救治，恐怕失去的不止是肾。
心怀感恩，医患同行。
参考文献：
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