InvestigClinUrol.Sep;61(5):–.
PublishedonlineAug24.doi:10./icu.0278
PMCID:PMC
PMID:
Controversiesassociatedwithureteralaccesssheathplacementduringureteroscopy
VictorK.F.Wong,
KhaterehAminoltejari,KhaledAlmutairi,DirkLange,andBenH.Chew
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Abstract输尿管通路鞘(UAS)的使用是常规输尿管软镜检查过程中的常见做法。然而，泌尿医师对常规UAS放置的争论和担忧仍在继续。UAS放置可以允许输尿管软镜多次通过，降低肾内压，并可能提高无石率。然而，许多研究和调查表示了对UAS在这些声称的与UAS相关的优势与并发症方面的担忧。在这篇综述中，将讨论围绕输尿管软镜术中放置UAS的争议。
关键词：肾结石，肾结石，输尿管镜检查，尿石症
INTRODUCTION在过去几十年的泌尿外科手术中，输尿管软镜技术的发展极大地扩展了其治疗肾结石疾病的作用。随着这一快速发展，创建了支持工具来简化和促进这种治疗方式，包括年引入输尿管通路鞘(UAS)作为将柔性输尿管镜插入输尿管的一种手段[1]。尽管UAS在最初引入时的性能很差（43例中的19%导致输尿管穿孔）[2]，但自从引入带有轮毂亲水涂层的现代UAS以来，在输尿管镜检查期间放置UAS现已成为内科医师的标准做法-锁定机制[3]。通过这样的修改，UAS的安全性和广泛使用得以确立，现在在每个泌尿外科医师的设备中都很常见。
在输尿管镜检查期间使用UAS允许快速重复连续进入和检查尿液收集系统，降低肾内压力，提高可见度以及改善输尿管镜周围的引流。尽管UAS放置有这些好处，但欧洲泌尿外科协会目前的指南没有明确建议在典型输尿管镜检查过程中使用UAS，而美国泌尿外科协会指南建议在进行复杂、高容量的逆行肾内手术时使用UAS[4,5]。在对全球名泌尿外科医师进行的一项调查中，受访者分别有46%和76%的时间常规使用UAS治疗输尿管结石和肾结石[6]。尽管UAS被广泛采用，但围绕UAS的使用仍存在担忧和争议。本综述将确定围绕UAS使用的争议，并解决内科医师可能对输尿管镜检查期间UAS放置的担忧。表1总结了本综述中与UAS放置相关的争议相关的文章。
表格1与UAS放置相关的争议相关的文章摘要
DOESUASPLACEMENTALWAYSIMPROVESTONE-FREERATES?一、UAS放置是否可以提高无石率？
答案是否定的
任何形式的肾结石泌尿外科治疗的主要目标之一是无石率(SFR)。由于UAS的使用允许泌尿科医生快速连续地进入和退出尿液收集系统，因此已经有研究调查UAS的放置是否有助于在输尿管镜检查期间获得更大的SFR。报告的结果喜忧参半，因为一些作者报告了与UAS使用相关的SFR增加[7]，而其他人则没有发现是否使用UAS有任何显着差异[8]。
在Traxer等人进行的一项多机构前瞻性研究中[9]，接受输尿管软镜术的患者接受和不接受UAS放置的时间为一年。在纳入研究的2,名患者中，1,(67%)名患者接受了UAS治疗，(33%)名患者未接受治疗。激光破碎是最常用的碎石方法。发现使用UAS时SFR总体较低（73.9对82.8%）。然而，这种差异在统计上并不显着，作者评论说他们的结果表明UAS放置不应主要用于增加SFR[9]。值得一提的是，每个病例放置UAS的决定完全基于泌尿科医生的判断力，这可能导致本研究中与结果相关的一些偏倚。Berquet等人的其他研究表明SFR没有显着差异[10]（86%UASvs87%无UAS）和Kourambas等人[8]（79%的UAS对比86%的没有UAS）。相比之下，Lesperance等人[7]在他们的回顾性研究中得出的结论是，在次输尿管镜检查程序（次UAS对比83次无UAS）中，UAS放置导致肾脏所有部分的SFR显着升高。然而，肾盂和肾盏每个位置的结石亚组分析显示没有意义。应考虑本研究中的各种限制：与UAS病例相比，非UAS病例在更早的时间段进行。因此，更现代的输尿管镜的发展（下偏转可能影响了肾脏下极的结石清除率）和外科医生的经验可能会影响结果。此外，所有手术均由一名泌尿科医生完成，可能反映了他们的输尿管镜学习曲线。最后，由于缺乏用于评估SFR的计算机断层扫描(CT)以及UAS组中的大量患者，因此应谨慎解释本研究中的SFR。尽管有这些结果，作者提到目前他们的做法是在输尿管镜检查期间常规使用UAS[7]。
病例计划中一个重要的患者因素是患者的体重指数。由于患者定位困难，接受输尿管镜检查的肥胖患者可能会带来挑战，并且可能会限制泌尿科医师在尿液收集系统内的灵活性。假设在输尿管镜检查期间放置UAS可以规避与体型相关的可见性问题。然而，周等人[11]得出结论，与非肥胖患者相比，肥胖患者的输尿管镜检查同样有效，他们的数据显示，肥胖患者中放置UAS不会影响SFR。他们的研究结果一致认为，外部肥胖不一定与异常的内部解剖结构相关。肥胖患者腹膜后脂肪增加等因素不会影响泌尿科医生使用输尿管软镜检查的能力，无论是否使用UAS。本质上，肥胖不会影响患者输尿管的内径。
最终，放置UAS以改善SFR的指征仍然存在争议，不应仅仅因为这个原因而使用，而是可以提高手术疗效。在Miernik等人的一项研究中。[12]呼吁标准化输尿管镜检查程序以提高SFR，作者提倡的输尿管镜检查程序模型包括使用UAS治疗多发肾结石或结石5mm的患者。这些关于UAS放置和SFR的研究表明，UAS放置的决定应由泌尿科医生根据具体情况做出，而不仅仅是为了提高SFR。
二、与UAS放置相关的并发症
与使用UAS相关的术中并发症包括出血、穿孔和撕脱。长期效应可能有输尿管狭窄
随着逆行肾内手术治疗结石病的作用扩大，UAS的使用变得更加广泛，但与UAS相关的并发症也开始出现。重要的是要了解潜在的并发症，以便识别和预防它们的发生。这些并发症的范围可以从术中、术后立即到长期。与使用UAS相关的术中并发症包括出血、穿孔和撕脱。由于缺乏可靠的分类系统，多年来的趋势是漏报关于UAS造成的损害。Traxer和Thomas[13]在年的一项前瞻性研究中解决了这个问题，他们在一项前瞻性研究中对名移除UAS的患者进行了内窥镜评估。他们发现在插入12/14FrUAS后，近一半患者的输尿管表面黏膜壁有病变，15%超出黏膜进入平滑肌层[13]。幸运的是，没有发现完全的撕脱。
使用UAS进行肾内手术后输尿管狭窄，Delvecchio等人()[14]在例接受输尿管软镜检查治疗结石的患者中进行了讨论。在后续影像学检查中，发现一名患者在多次输尿管镜检查治疗复发性鸟粪石后出现狭窄，发生率为1.4%[14]。这些发现表明在输尿管软镜检查期间使用通路鞘是安全的。有趣的是，在体内猪模型中，Lildal等人[15]使用输尿管软镜后病变量表(PULS)，比较了输尿管病变的组织病理学和视觉分级。他们发现平均内窥镜评分1.49，显着低于平均组织病理学结果2.51，因此得出结论，内窥镜检查低估了大多数病例中病变的组织病理学范围[15]。可以说，组织的即时变化与长期损伤和功能障碍无关，并且明显需要对患者进行长期随访的研究，以更好地阐明UAS对健康输尿管的影响。相反，立即变化并不代表使用UAS后的修复过程，放置输尿管支架的主要原因是为了在促进排尿的同时促进修复过程。
许多动物研究表明，在使用UAS压迫输尿管后，输尿管的血流量减少和随后的缺血和坏死导致输尿管内增厚和狭窄[15,16]。利达尔等人使用体内猪模型证明，使用UAS的持续时间显着增加了促炎标志物TNF-a和COX-2的表达。这被认为是由于UAS插入将输尿管的外径从天然组织中的大约6至9Fr增加到11.5至18Fr，从而导致输尿管组织严重过度拉伸[18]。在阻塞的输尿管中观察到类似的过度拉伸，其中TNF-a的产生持续超过3天的姿势性输尿管阻塞，并可能导致肾组织损伤[19]。类似地，已显示COX-2在膀胱平滑肌中表达，以响应引起平滑肌增殖的拉伸和响应于膀胱阻塞的病理性膀胱壁增厚[20]。UAS的使用还可能导致输尿管平滑肌狭窄和水肿，从而导致输尿管阻塞并最终导致Cox-2上调。N?rregaard等[21]通过免疫组织化学在阻塞的输尿管平滑肌和尿路上皮中，在蛋白质水平上，与未阻塞的输尿管相比，输尿管阻塞诱导了更高水平的Cox-2表达。考虑到UAS插入引发的物理输尿管反应类似于在阻塞时观察到的物理反应，涉及已知对输尿管功能产生潜在负面影响的TNF-α和COX-2的产生，UAS放置是否具有类似的长期后果值得进一步研究。虽然UAS放置的持续时间相对较短可能表明任何变化都是短暂的，但TNF-α和COX-2增加的事实，表明输尿管上的损伤虽然很短，但仍会导致显着的组织变化。
有趣的是，一项包括名接受输尿管软镜治疗的结石患者的前瞻性研究表明，唯一显着影响术后疼痛的术中因素是使用UAS的持续时间。在猪模型中，Lallas等人[23]在插入12、14和16FUAS后，每5分钟使用激光多普勒流量计测量输尿管血流量，持续70分钟。使用该模型，他们能够证明使用通路鞘确实会导致输尿管血流量暂时减少，并且尽管当血流在70分钟内恢复到接近基线水平时，短暂性缺血的长期影响可能会持续很长时间。类似地，当UAS放置在输尿管内时，在手术过程中会发生暂时性阻塞，并可能导致输尿管血流量减少。在18小时完全单侧输尿管闭塞的情况下，记录了5只清醒犬的同侧肾血流量和输尿管压力。在最初的90分钟内，注意到肾血流量和输尿管压力均增加，随后血流量减少，输尿管压力从梗阻90分钟到5小时持续升高，此时肾血流量和输尿管压力均下降[24]。
尽管美国泌尿外科协会(AUA)、加拿大泌尿外科协会和欧洲泌尿外科协会(EAU)之间的指南对使用UAS的建议有所不同，但重要的是要记住结石患者使用UAS的的并发症风险，以及对去除结石(s)是否有益。
三、肾内压降低和UAS放置
应谨慎进行UAS放置以降低肾内压的指征，并且医师应考虑肾内压降低的益处是否大于UAS放置损伤的风险。
在典型的输尿管软镜检查过程中，加压冲洗系统对于可视化非常重要，可以带来更成功的手术和患者结果。然而，肾内压的增加与此类系统的使用有关。在未放置UAS的输尿管软镜检查中，当输尿管镜位于肾盂内时，肾盂内压力最高，位于输尿管远端时最低（当器械流入压力为cmH2O时，分别为59和52cmH2O，或分别为44和39mmHg）)[25]。正常的肾内压范围从零到几厘米水柱[26]，并且在整个手术过程中应保持在较低的压力下，以防止肾脏损伤和术后并发症，如出血、败血症和术后疼痛。
在使用猪肾的实验室研究中，肾内压的增加大于正常生理值会导致尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶升高。这表明肾组织的肾小管扩张以及肾缺血，这可能会导致肾组织损伤[27]。还研究了与肾内压升高相关的临床并发症。输尿管镜检查期间的高肾内压可能导致肾盏破裂和/或细菌渗入，并且是术后发热、败血症、出血、血肿、尿肿和术后疼痛的危险因素[25,27,28,29]]。
保证在输尿管镜检查(URS)期间放置UAS的潜在好处之一是通过促进流动和冲洗液流出收集系统来降低肾内压，从而降低肾内压[30]。在对尸体人和猪模型的实验室研究中，已证明在各种冲洗压力下，与不使用UAS相比，放置UAS能够降低肾内压[25]。肾内压的逐渐降低被证明与UAS直径的增加有关[25]。尽管研究表明UAS放置在离体模型中降低肾内压方面很有希望，但Noureldin等人的体内猪研究结果。[31]表明这种来自UAS放置的肾内压降低可能不会转化。尽管发现12/14Fr和更大的UAS在重力冲洗下可以达到正常的生理肾内压，但只有14/16Fr的UAS能够在手动泵的压力冲洗下达到类似的结果。体内猪模型中的这些结果可能会引起一些担忧，因为只有最大直径的UAS(14/16Fr)才能将肾内压充分降低到安全的生理水平。最常用的UAS直径小于14/16Fr。尽管所描述的研究得出结论，在输尿管软镜检查期间放置UAS确实会降低肾内压，但减压程度可能无法达到足够的水平，以防止手术期间与高肾内压相关的并发症，尤其是在压力冲洗下。
病理学研究表明，即使在适度升高的肾内压下，肾损伤、动脉血流量减少和细胞损伤在肾内压升高后1小时也很明显；术后发热和败血症的发生率也有所增加[28,31]。根据这些研究，只有使用较大直径的UAS(12/14Fr)才能实现低于20cmH2O的肾内压。使用如此大的直径可能会引起内科医师的
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