妊娠急腹症由于妊娠期间生理和解剖均发生变化而变得相当复杂。广义的症状包括恶心、呕吐、便秘和排便次数的增加以及正常妊娠期伴随的付盆腔不是。病变的定位可能由于增大的妊娠期子宫替代和压迫其他结构而受限。腹膜刺激征可能由于前腹壁的继发性太高和拉升而缺失。一些常用的实验室检查改变了参考范围，限制了其作用。例如：仅仅云中晚期就可以产生计数高达个/mm3的白细胞，临产时升高至/mm3.贫血也同样很常见，因此不能预测失血。10％-20％的急性阑尾炎孕妇可能碰巧产生无症状性脓尿。传统成像方式由于胎儿受到来自电离辐射的潜在威胁而受到限制。所有常规的医疗和手术条件考虑患者为两个：母亲和胎儿。为了进一步深度评估，许多与妊娠想逛的特定状况必须添加到鉴别诊断。总之，体格检查和实验室检查是有限的，实验室测值可以误导临床，改变常用成像方式使电离辐射最小化。然而，非妊娠患者两种最长见的外科急诊为急性胆囊炎和急性阑尾炎。妊娠和胆囊炎胆石症是妊娠期妇女第二常见的急腹症，产后第一年内约0.5％需要住院治疗。妊娠期由于雌激素和孕激素水平的增加可以引起胆汁胆固醇分泌过多和胆囊淤滞，是胆汁形成但你和结石的高危期。4.2％的妇女在妊娠期形成新的胆泥或结石。争端急性胆囊炎最敏感组合表现为胆结石的存在和超声墨菲征阳性，准确率高达92％。超声探查直径大于2mm胆结石的敏感性约95％。继发表现包括胆囊增大（直径大于5cm），胆囊壁增厚（＞3mm），胆囊周围积液和胆囊壁充血。激发特征是非特异性的并且肯能与多种其他疾病有关。坏疽性胆囊炎会导致2/3的患者超声墨菲征阴性，可能会在彩色多普勒超声（CDS）上显示脱落的壁的血管，官腔内可能包含代表纤维素性渗出和脱落的胆囊粘膜的不规则线状回声。如果没有胆囊增大但胆囊壁明显增厚，应该考虑到妊娠期黄疸最长见的病因病毒性肝炎。非结石性急性胆囊炎大部分发生于重症监护室的场外营养的典型环境中。妊娠期急性胆囊炎传统处理为早孕和晚孕选择初步保守治疗，外科手术最好在中孕和产后。尽管大约25％的妊娠患者保守治疗无效，关于母体和胎儿患病率和死亡率保守治疗和外科处理的结果相似。腹腔镜胆囊切除术减少侵入性可能存在一些优势。
图1：肿瘤样胆泥类似胆囊实行兵变。患者改鬓题为可以使胆泥移动和重新构型，如此诊断可明确。A，矢状超声检查显示“肿瘤样”或“类球样”胆泥。B，患者改变体位可是胆泥重新构型，明确诊断。
图2：晚孕期急性胆囊炎。矢状声像图显示单发胆结石嵌入胆囊颈部。患者超声墨菲征阳性。其他表现包括胆囊轻度增大和条纹状增厚的胆囊壁。
图3：晚孕期急性胆囊炎伴穿孔。为识别小的可能与穿孔有关胆囊壁中断，胆囊壁完整性的细致探查非常重要。A，横切面声像图显示胆囊壁明显增厚、厚约1.2cm条纹状胆囊壁。B，超声横切显示胆囊壁连续性中断（箭头）。C，横向彩色多普勒超声在充血水肿的胆囊壁上显示相应的回声中断（箭头）。D，横向超声显示相应胆囊壁走位积液，符合穿孔。
图4：妊娠32w坏疽性胆囊炎患者缺乏局部疼痛，发热，胰岛素依赖型糖尿病控制不佳。超声表吸纳提示胆囊壁缺血神经损伤，超声墨菲征硬性，诊断被确认。A，胆囊内有包括小结石、低回声胆汁和碎屑。增厚的胆囊壁伴随异常结构与符合脱落的粘膜（箭头）。B，胆囊内次的局部小穿孔（箭头）。C，彩色多普勒显示胆囊壁缺血。妊娠和肠管急性阑尾炎是妊娠急腹症最常见的病因。大约每次妊娠中有一个并发阑尾炎。尽管妊娠期阑尾炎的发病率实际上没有增加，但诊断延误导致了穿孔率的增加。急性单纯性阑尾炎的胎儿死亡率不到2%，但是一旦发生穿孔可以猛增至30%。穿孔率可以由早中孕时的30%升高至晚孕期的70%。妊娠患者中统一标准为直径大于6mm不可压缩的、没有蠕动的、有触痛的、有盲端的管状结构。由于妊娠期子宫增大或随着妊娠进展周围肠管移位加压超声扫查作用受到限制（图5和6）。如果超声检查不能明确，可适当选用磁共振成像进一步查找正常阑尾，这样就会避免不必要的诊断延误、外科手术、或使用电离辐射。超声检查往往是评价妊娠患者其它肠道疾病如小肠梗阻、炎性肠病、憩室炎、肠扭转、肠套叠的首选。1/3患有炎性肠病的女性会在妊娠期复发，被普遍认可的原因为停药或减量（图7和8）。妊娠合并肠梗阻相当罕见，发生于每1/~次分娩，粘连是大多数病例（60%-70%）的病因，其次是肠扭转（≈25%）。孕妇及胎儿发病率和死亡率通常与诊断延误有关，磁共振在妊娠合并其他肠道疾病中的应用与急性阑尾炎相比没有得到很好验证，但是如果能提供诊断依据避免电离辐射也许是最恰当的。
图5：早孕期间右侧腹部出现剧烈疼痛的急性阑尾炎。A：超声斜切显示发自盲肠轻度肿大的完整阑尾，直径约0.8cm（测量键）。B：彩色多普勒超声斜切显示充血阑尾壁。C：彩色多普勒超声横切显示邻近脂肪充血，符合炎症。
图6：早孕期伴随右侧腹和脐周隐痛的远端阑尾炎。超声显示阑尾远端轻度肿大(0.7cm)（箭头所示）被高回声脂肪环绕，提示周围炎症。
图7：图像来自一名32岁孕12周伴剧烈右侧腹痛孕妇，患者产后确诊新发克罗恩病病灶。A：横向声像图显示正常阑尾。B：超声显示回肠末端肠壁明显增厚约1.2cm（测量键）。
图8:图像来自30岁已知严重克罗恩病孕妇，孕早期出现右侧腹隐痛及腹泻。A：超声斜切显示增厚肠壁与正常肠壁之间的过渡段（箭头）。B：超声横切显示中腹部局部充满液体的肠袢扩张，实时观察肠蠕动增加，考虑符合小肠梗阻。妊娠与肾脏“妊娠期生理性肾积水”见于70%至90%的孕晚期孕妇，是妊娠期肾积水最常见的病因，通常是不对称的并且右侧更常见。这是由于增大子宫的机械性梗阻和在孕激素作用下泌尿集合系统平滑肌松弛共同造成的。骶岬水平穿行于子宫与髂腰肌之间的光整的锥形输尿管提示诊断（图9和10）。
图9：孕晚期生理性肾积水。超声长轴切面显示右肾中度积水。
图10:妊娠期生理性肾积水和穿行于骶岬/骨盆边缘逐渐变细的输尿管。A：超声纵切显示典型光滑锥形输尿管。B：彩色多普勒超声纵切确认锥状结构为输尿管。约1/的妊娠并发尿路结石，与非妊娠妇女相似。大多数在妊娠后半程出现肾绞痛孕妇伴随侧腹痛和血尿。超声检查发现伴离散声影局灶性强回声可以诊断尿石症，诊断不明确时，彩色多普勒超声发现闪烁伪像可提高诊断信心。闪烁伪像发生在强烈的反射颗粒界面后方表现为类似彩色多普勒超声紊流的波动信号，但是多普勒频谱是平直的。86%的尿石症出现这种特征（图11）。尽管如此肾绞痛诊断仍然很有挑战性，几乎三分之一的病例误诊。机械性梗阻与生理性肾积水的鉴别对于指导恰当临床处理非常重要（图12）。如果梗阻结石不能直接探及，继发症状例如肾脏阻力指数差异大于0.1可能会有帮助。诊断单侧输尿管无喷尿之前，应嘱患者健侧卧位，以确保喷尿缺失不是输尿管被增大妊娠期子宫压迫所致。阴超有助于观察输尿管下段结石与输尿管喷尿（图13和14）。穹窿破裂形成肾周尿性囊肿在妊娠期非常罕见，然而妊娠囊周围静脉扩张却很常见，彩色多普勒超声有助于鉴别二者本质。妊娠患者与非妊娠患者无症状菌尿的发病率相似，但妊娠期急性肾盂肾炎的发病率大幅增加。急性肾盂肾炎发生于妊娠的1~2%并且与早产有关。这可能与孕激素作用下输尿管蠕动相对减少和尿潴留有关。尽管急性肾盂肾炎时超声无典型阳性表现，诸如肾脏肿大、局灶性强回声以及肾周积液等表现可能会出现（图15）
图11：图像来自26岁患者，孕25周合并右侧腰腹痛，发现近端有小结石梗阻。A：超声长轴显示继发于近端输尿管结石（箭头）的轻度肾积水。B：彩色多普勒超声长轴显示闪烁伪像（箭头）。
图12：图像来自双胎妊娠孕27周出现右侧腰腹疼痛的27岁患者。外科腹腔镜手术切除坏死右侧卵巢。A：矢状切面显示异常增大、触痛且缺血的右侧卵巢（5X7cm），符合卵巢扭转。探及少量游离积液（箭头）。B：横切显示正常左侧卵巢（测量键）。
图13：图像来自双胎妊娠患者，孕33周出现右侧腰腹痛，没有发现确切梗阻，发现仅左侧输尿管有喷尿现象，超声表现符合右侧梗阻。A：矢状切面显示右肾积水合并肾周积液，符合尿性囊肿。B:右侧输尿管喷尿消失，左侧输尿管喷尿可见。
图14：晚孕并左侧腰腹痛患者经阴道超声横切。头先露遮盖了经腹探查输尿管膀胱连接路线，声像图显示2mm的结石（箭头）位于图像左前方的输尿管膀胱汇合处。
图15：双胎妊娠患者孕29周出现左腰扣痛声像图。右肾积水为生理性，轻度左肾积水伴随尿路上皮增厚及肾周积液提示炎症，可能继发于逆行性感染。患者接受了左输尿管支架置入术。A：超声矢状切面显示轻度左肾积水，仔细观察发现肾盂内分层碎片（箭头）以及输尿管管壁增厚及管周积液（虚线箭头）。B：通过左肾下极的切面显示肾周积液（箭头）及输尿管管壁增厚伴管周积液（虚线箭头）。
妊娠与胰腺
妊娠合并急性胰腺炎比较罕见，大约1/妊娠受累，胆石症是最常见的病因。血清淀粉酶检测有助于诊断，但在正常妊娠以及诸如肠梗阻、梗死及穿孔等状况下水平也可以轻度升高。妊娠与癌症妊娠合并癌症罕见，大约1%的妊娠受累。随着妊娠人群平均年龄的增加，恶性肿瘤成为重要的考虑因素。按受累器官选取恰当的影像学检查（图16和17）。
图16:47岁首次怀孕患者类似急性阑尾炎的肠癌，孕12周出现右下腹痛和发热。声像图显示5X4X2.7cm被高回声脂肪包裹、可疑与急性阑尾炎穿孔和脓肿有关的杂乱低回声肿块。由于长期不孕，患者要求保守治疗。她接受经皮穿刺引流和抗生素治疗。不到一周由于疼痛加剧返回接受了手术，病理诊断为源于盲肠和阑尾交界处基底部的侵袭性腺癌。
图17：声像图来自43岁不孕症患者，双胎妊娠孕33周急性右腹痛2天。有阑尾炎切除病史，右侧腹部轻微疼痛2-3个月。孕期体重只有13英镑，低于晚孕期双胎妊娠一般水平，表明失重。超声探查显示原发于右侧结肠的子宫浆膜和肝脏转移性癌。应患者要求，术前MRI检查明确诊断。剖宫产时行一期切除吻合术，术后四周开始化疗。A：横向声像图显示子宫浆膜面滴状转移灶（箭头）及腹水。B：右侧腹矢状声像图显示与结肠癌原发灶有关的结肠异常增厚节段（箭头）。C：冠状位MRIT2加权像显示肝脏病灶和伴发的右肾生理性积水。D：MRI冠状位T2加权像显示异常增厚的右侧结肠肠袢（箭头），符合原发性结肠癌。妊娠与肝脏妊娠合并肝脏疾病接近3%，但是特发于妊娠期的肝病非常少见。超声在妊娠期肝脏疾病中的关键作用为排除肝脏代谢疾病和观察胆道状况。妊娠与创伤妊娠的5%发生外伤，为孕妇死亡最主要的非产科原因。即使是轻微的母体外伤也可能会造成胎盘早剥导致胎儿死亡。胎盘早剥是指相对无弹性的胎盘与子宫之间发生了剪切损伤。因此，创伤协议针对妊娠患者修改为包括分娩24小时观察期以及分娩或可能分娩的胎儿监护。与发病率及死亡率相关的是胎盘剥离的范围或宫腔积血程度。腹部闭合性外伤通常用腹部CT检查，然而90%的阴性率表明在妊娠人群中诊断非常困难。超声探查妊娠患者腹内损伤敏感性仅为中等（≈60%）但特异性很高。可以快速筛查出需要做进一步检查的人群。超声是早孕期最敏感的检查方式。胎盘早剥是最常见的损伤，其次是脾、肝，最后是肠道损伤。小结超声是妊娠期急腹症的一线筛查工具（表1）。妊娠期间增加了扫查的难度系数，如果声像图不确定或证据不充分，其它影像检查例如MRI也许能够明确。CT检查作为MRI不适用或不确定或快速筛查后的保留手段。诊断不明时偶尔会需要外科手术（图18）。表1超声阳性或阴性可靠吗？
超声表现阳性阴性急性胆囊炎非常好非常好胆管结石非常好价值有限急性阑尾炎很好价值有限结石所致肾积水非常好价值有限肾盂肾炎很差几乎没有妊娠期特发性肝病偶尔几乎没有创伤好价值有限图18：图像来自23岁患者，孕19周出现严重弥漫性腹痛。超声显示大量复杂性积液，尽管没有确诊，但提示为高风险表现，可疑胃穿孔建议并执行了CT检查。手术诊断为胃扭转伴穿孔胸腹腔被内容物污染，胎死宫内。A：盆腔声像图显示妊娠子宫周围环绕复杂游离性积液。注意子宫前方的液体碎片分层（箭头）。B：CT矢状面显示大量游离气体（箭头）以及后穹隆的分层复杂性积液（虚线箭头）。胃（S）位于胸腔内。
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