肾科讲堂22梗阻性肾病

梗阻性肾病

梗阻性肾病(Obstructivenephropathy)是指泌尿系结构和/或功能改变，尿液排泄障碍所致的肾实质病变及功能损害。它是急、慢性肾功能衰竭的常见病因之一,也是难治性反复发作尿路感染的常见诱因。本病发病年龄呈双峰特点,儿童多见于先天性泌尿系统畸形所致,老年男性患者与前列腺肥大有关。梗阻性肾病可按梗阻的病因（先天性和后天性）、梗阻的时间（急性和慢性）、梗阻的程度（部分和完全）、梗阻的性质（机械性和功能性）及梗阻的部位（上尿路和下尿路）分类。

梗阻性肾病常见的病因有：(1)先天性畸形:尿道口（包皮口）狭窄、后尿道瓣膜、先天性膀胱颈挛缩、膀胱输尿管返流、输尿管口囊肿、先天性巨输尿管、肾盂输尿管连接部畸形、肾血管畸形等。(2)结石：肾、输尿管、膀胱、前列腺或尿道结石。(3)肿瘤：膀胱癌、前列腺肥大或前列腺癌，原发性输尿管肿瘤，子宫颈癌或盆腔恶性肿瘤直接浸润或转移压迫输尿管。(4)炎症：输尿管结核、膀胱炎或尿道炎。(5)医源性：常见于盆腔手术时误结扎输尿管；输尿管插管时引起暂时性的水肿；输尿管镜损伤；止痛药致肾乳头坏死组织脱落引起梗阻等。(6)神经源性：神经源性膀胱可继发于脊柱创伤性、糖尿病、多发性硬化症及老年性痴呆症。(7)其他：原发性腹膜后纤维化、邻近器官病变压迫尿路。

梗阻性肾病的肾脏病理以炎症、肾小管萎缩及间质纤维化为特征。肉眼可见肾脏表面不平整，呈桑葚状、水肿、苍白，肾盂积水、扩张，穹窿部乳头扁平，肾皮质变薄。梗阻初期，肾小管系统扩张，尤以集合管及远端小管为显著，壁层上皮细胞变平，小管缺血、萎缩，集合单位减少，肾髓质破坏，肾间质纤维化并有单核细胞浸润。肾小球早期变化小，随着梗阻的进行，肾积水形成，肾小囊扩张，肾小球玻璃样变性，肾萎缩。梗阻后期，肾间质成纤维细胞增殖和单核细胞浸润。

梗阻可发生在尿路的任何部位,上自肾小管,下至尿道终末。临床表现复杂多样,主要取决于梗阻的部位、急性或慢性、完全性或不完全性以及单侧或双侧等。常见的症状有：

1.排尿困难和尿量改变膀胱以下的梗阻常出现排尿困难，表现为排尿费力，尿呈细线状，排尿不尽感，亦可出现尿频﹑尿急﹑尿潴留及尿失禁。若长时间梗阻，肾浓缩功能减退，可出现烦渴﹑夜尿增多。尿量可时多时少，特别在输尿管梗阻时多见。但要注意的是，如果为单侧性梗阻,而对侧肾和输尿管正常,则排尿和尿量可正常；而突然发生急性无尿和肾衰竭是双侧肾完全梗阻的突出表现。

2.疼痛腰腹部疼痛是梗阻性肾病常见症状，这是由于梗阻以上的管腔内压力增高，管腔扩张，急剧膨胀引起。疼痛的轻重取决于肾内压力增长的速度，与肾盂扩张程度无关。如梗阻发生缓慢，肾内压力虽高，但可无疼痛，而急性梗阻的肾积水轻而疼痛剧烈。肾绞痛时可伴有恶心呕吐、肠麻痹等消化道症状，疼痛可沿双侧输尿管向下放射至会阴部。疼痛的发作可因大量饮水或体力劳动而诱发，亦可无明显诱因。

3.尿路感染可为梗阻性肾病唯一的临床表现。梗阻病变可能是泌尿系反复感染和难以治愈的原因，而感染又可加剧泌尿系梗阻的病理损害。梗阻合并感染常可引起尿频、尿急、尿痛、寒战、高热、腰痛，严重时可引起中毒性休克危及生命。肾区局部皮肤温度增高、红肿、触痛明显提示肾周围脓肿的可能。

4.腹部包块长时间尿路梗阻可使肾脏增大，肾积水，在胁腹部出现肿物，多见于新生儿肾积水。肿物可时大时小，是肾积水特有的表现。腹部损伤时巨大的肾积水易发生破裂，引起广泛的腹膜后尿外渗。下尿路梗阻时，可在耻骨上扪及表面光滑涨大的膀胱，尿液潴留可达ml以上。

5.肾功能衰竭双侧肾完全梗阻可出现突然无尿和急性肾衰竭。慢性梗阻性肾病终末期可出现慢性肾衰竭。梗阻后肾小管腔压力增高﹑尿液外渗﹑间质性肾炎﹑肾积水﹑反复尿路感染等均是引起慢性肾功能衰竭的原因。

6.肾小管功能障碍慢性尿路梗阻时可引起肾小管浓缩功能减退，表现为夜尿增多，亦可出现高血钾﹑高血氯性肾小管性酸中毒。个别患者可发生加压素-拮抗性肾原性尿崩症，每日排尿量可达ml以上。

7.高血压约30%单侧急性梗阻可发生高血压,双侧慢性梗阻的高血压发生率更高。

8.贫血与红细胞增多症　慢性梗阻性肾病引起肾衰竭时可出现贫血,但也有少数高位梗阻者可出现红细胞增多症。

首先确定是否存在尿路梗阻、病变的部位、程度、有无感染以及肾功能的情况等。根据患者的症状和体征确定梗阻性肾病的存在，影像学提示双肾大小不等或缩小，肾脏两极的病变呈桑椹样改变，诊断可基本确立。

1.临床表现急性梗阻时多表现为典型的肾绞痛、肾区疼痛和季肋部压痛等。重度肾积水时腹部可触及包块，膀胱出口梗阻时，耻骨上可扪及涨大的膀胱。应注意有无尿毒症引起的全身性改变。检查肾脏是否增大，肾区有无压痛及叩击痛，男性患者应常规检查前列腺。对反复尿路感染、药物治疗无效或复发的病人，应提高警惕。

2.辅助检查

(1)实验室检查:尿液检查可有少量蛋白尿、低比重尿。镜下血尿提示尿路感染、肿瘤和结石。非肾小球性血尿常见于膀胱肿瘤、结石。尿中也可能找到脓细胞或细菌。贫血常继发于慢性泌尿系感染或双侧肾积水所致的肾衰竭。偶有慢性高位梗阻持续肾缺血导致血红细胞增多症。

(2)超声检查:是诊断尿路梗阻的无创伤性检查，不受肾功能和造影剂过敏的限制，可明确鉴别肾积水和肾实质性病变，同时可了解相邻组织和器官的病变。

(3)腹部平片、静脉肾盂造影及逆行性输尿管插管造影:腹部平片常能发现X线不透光性结石，并能了解肾脏的形状和大小。静脉肾盂造影在诊断中具有重要价值，其典型的表现之一是肾影显影时间延长。如肾小球滤过率降低则造影剂排泄延缓，重度肾积水时,可因肾功能丧失而不显影。此外，血清肌酐浓度umol/L者不宜行静脉肾盂造影。逆行性输尿管插管造影是确定上尿路梗阻性肾衰竭的一个重要手段,既可帮助明确梗阻的存在、发生的部位和原因,又可通过逆行插管暂时解除梗阻,改善肾功能。

(4)核素肾图:核素肾图方法简便，能提示肾血流量、肾小球滤过和肾小管分泌功能。在梗阻性肾病时C段下降延缓或不下降甚至继续上升。肾功能损害严重时，a段及b段亦可低平。利尿性肾图可区分判断机械性和非机械性梗阻。核素肾图只能确定一侧或两侧性梗阻，不能确定具体梗阻部位和性质。

(5)CT和磁共振成像(MRI):对尿路梗阻的定位、梗阻物的性质及梗阻程度等的判断正确率高，尤其对泌尿系外梗阻物的诊断较其他检查更有价值。

治疗原则是尽早明确诊断,及时解除梗阻,防治继发尿路感染，挽救和恢复肾功能。梗阻性肾病解除梗阻后,肾功能的恢复与梗阻的病因、程度和时间密切相关。因此,尽快解除梗阻,恢复尿路通畅是治疗梗阻性肾病成功的关键。

1.内科治疗

(1)维持水、电解质酸碱平衡:梗阻解除后可出现生理性利尿，排泄大量梗阻时蓄积在体内的水、钠、钾、镁和碳酸氢根，经3～4天，多数患者的尿量可恢复正常。如果肾小管功能受损则可出现病理性利尿，过度排泄电解质及水，此时须补充水及电解质，维持水、电解质酸碱平衡。

(2)尿路感染:须作细菌培养和药敏试验，根据药敏结果选用适当抗生素。具体详见四十四章《尿路感染》。

(3)高血压:可予抗高血压药物治疗,如钙拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂等。

(4)肾衰竭:梗阻引起终末期肾衰竭的患者可进行透析治疗，也可选择肾移植,但术前通常作双肾切除,以去除感染。

2.外科治疗根据病人的全身情况、病情缓急、单侧或双侧决定治疗方式。

(1)急性完全性尿路梗阻出现急性肾衰竭时须立即处理，估计梗阻在膀胱或以下，插入导尿管至膀胱暂时解决梗阻，必要时做耻骨上膀胱穿刺引流术。若为上尿路梗阻，则行经皮肾造瘘引流尿液、解除肾积水，伴有尿路感染时更应迅速解除梗阻，并使用抗生素，待全身情况改善后才考虑手术治疗。

(2)急性部分(不全)性上尿路梗阻由输尿管结石或血块引起者，估计可自行排出，肾功能良好者，可予解除疼痛、防治感染等对症治疗，定期复查。若合并严重肾积液，应及时解除梗阻。

(3)双侧同时梗阻时，可两侧同时手术或先作一侧手术，后者术后应密切观察手术侧情况，因解除一侧梗阻后，肾功能改善，未手术侧肾易发生感染积脓，肾区叩痛加剧或发热，应及时解除梗阻，挽救肾功能。