编者按
泌尿外科医生除了看病人、做手术、写论文、做学术，对于一个体制内的医生来说，还有一件重要的事情，就是应付各种各样的考试。有鉴于此，我们学习联盟特开设《每日一题》专栏，题目来源于高级职称晋升考试或者泌尿外科硕博入学考试，欢迎各位老师积极参与！
泌尿外科医生学习联盟
Q试述泌尿系结核晚期并发症及治疗原则。
A1.肾结核对侧肾积水在有效抗结核药物治疗下，肾结核或肾积水处理根据积水程度及肾功能变化情况确定。如果对侧肾积水较轻，肾功能及一般情况较好，能耐受手术，血尿素氮、肌酐基本正常，且结核肾脏无功能时，可在抗结核药物治疗至少2-4周后先行结核肾切除，待膀胱结核好转后，再处理对侧肾积水。如果结核肾脏功能良好，先行抗结核药物治疗。如果肾积水梗阻严重，伴肾功不全或继发感染应先解除梗阻挽救肾功能，可行积水肾脏造瘘引流，同时给予抗结核药物治疗，待肾功能及一般情况好转后再行结核肾切除。2.膀胱结核、膀胱挛缩
①膀胱扩大手术
膀胱挛缩时因输尿管口狭窄及反流引起肾功不全，只要肌酐清除率不小于15ml/min，可行膀胱扩大手术。膀胱挛缩是引起肾结核对侧肾积水最常见的原因，但是膀胱炎性痉挛导致的膀胱挛缩更为常见，膀胱痉挛引起的膀胱挛缩经过积极治疗有改善的可能。对于挛缩膀胱，在结核肾切除及抗结核治疗3-6个月后，如无输尿管口狭窄及反流引起肾功不全，肌酐清除率不小于15ml/min，可行膀胱扩大术。在有效的抗结核药物治疗的基础上，膀胱感染或未愈合的结核不列为膀胱扩大手术的禁忌证。膀胱扩大术常采用的材料为回盲肠或结肠。
②尿流改道手术
对尿失禁及膀胱颈、尿道狭窄者不宜行肠膀胱扩大手术，而应行尿流改道手术。术前患者至少接受4周的抗结核药物治疗。
3.肾和输尿管积水
肾和输尿管积水的治疗取决于引起梗阻的原因。如果无膀胱挛缩，而仅有输尿管口或下段狭窄，则治疗同输尿管下段狭窄。如果有膀胱挛缩，则治疗按照膀胱挛缩处理。肾和输尿管积水患者，在早期进行尿液分流，对保留肾脏功能有显著的意义。
肾、输尿管积水严重，肾功不全或已发生无尿，挛缩膀胱不适合膀胱扩大手术的患者，可采用尿流改道术。常用的尿流改道术有输尿管皮肤造口和肾造口术。肾造口术多为暂时性的，待切除结核肾，膀胱结核愈合后，再治疗输尿管下段狭窄性病变。回肠膀胱术也是常用的尿流改道方法。
4.尿道狭窄
尿道结核引起的尿道狭窄，在抗结核治疗4-6周无效后，可采取手术治疗，治疗的方法与传统治疗尿道狭窄的方法一样。尿道结核引起的尿道狭窄，多采用尿道扩张术。应先采用药物治疗，待结核治愈后再行尿道扩张。一般患者需多次定期扩张。如狭窄局限可行狭窄切除尿道吻合术，或尿道镜下尿道内切开术。狭窄段长且膀胱挛缩不明显的，可行狭窄段切除，皮瓣法尿道成形术。狭窄段长且膀胱挛缩明显者，则可行尿流改道手术。
参考资料：
《版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》
答案提供：罗晓辉（医院）
责任编辑：张越然
审核校对：陈仁宗
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