为什么输尿管上段结石行体外碎石会导致肾脏

中国体外冲击波碎石专家共识指出要重视输尿管上段结石，腰背部入路碎石时冲击波会穿过肾脏聚焦结石位置，从而导致肾损伤，建议输尿管上段结石碎石的次数酌情减少。为什么呢？

上图：体外冲击波碎石原理。腰背部入路，冲击波穿过肾脏聚焦输尿管上段结石

上图：体外冲击波碎石治疗输尿管上段结石，出现肾周血肿

ESWL后肾脏损伤是较为严重的并发症，主要表现为肾实质损伤及包膜下血肿、肾盂破裂、肾单位永久性损失、弥漫性纤维化、吸痕、完全性肾乳头坏死，甚至不可逆的急性肾功能衰竭。应力效应及空化效应是导致肾组织损伤的主要原因。降低冲击波的次数、频率及能量不仅可以有效的减少肾脏损伤，同时还可以提高无石率。

肾包膜下血肿其原因可能是ESWL术后患者机体处于高凝状态，而机体为维护凝血及纤溶之间的平衡产生继发高纤溶现象，加上血管内皮的损害，使纤溶酶原激活物活性增加。另外，其拮抗物纤溶酶原激活抑制物明显下降，导致纤维蛋白裂解产生大量纤维蛋白原降解产物，使得血尿及血肿形成。碎石患者肾包膜下、肾周血肿发生率为15％。肾脏出血程度和体外冲击波能量、冲击次数直接相关。故碎石治疗时宜以相对较低能量，因碎石效果与焦点压力的关系不大，至少不呈正相关，过高的能量无益于结石粉碎，反而会引起不必要的组织损伤。

大多数的肾包膜下、肾周血肿患者都可以采取保守治疗。少数文献报道，对于血肿较大的患者，行超声引导下穿刺引流可减轻患者症状，加快血肿吸收和愈合。对于严重肾裂伤伴肾包膜下血肿，保守治疗效果欠佳时，可考虑行选择性动脉栓塞或急诊手术清除血肿，同时缝合肾破裂口。对于肾破裂严重的患者必要时行肾部分切除或肾切除术。

既然是从腰背部入路冲击波穿过肾脏容易造成肾脏损伤，是否可以选择腹部入路呢？答案是肯定的！但是要注重肠道气体粪便干扰。清洁肠道显然是必要的。见下图！