“在不影响肿瘤疗效的基础上，减少早期和晚期并发症”是子宫颈癌手术治疗的理想目标。早期子宫颈癌手术类型取决于术前及术中危险因素的精确评估。盆腔自主神经解剖学研究推动了子宫颈癌个体化手术治疗，在许多妇癌中心保留盆腔自主神经的根治性子宫切除（NSRH）已经成为常规术式，明显改善了患者的生活质量。
自上世纪70年代以来，Pivr手术分类被广泛应用，年Okabayashi提出了新的分类原则，年推出了新的Q-M分型，分为A-D4型（包括亚型），包含了神经保留及宫旁淋巴结清扫术。本文总结女性泌尿生殖系统神经解剖相关知识，探讨传统RH的主要并发症，并对子宫颈癌个体化手术进行详细描述。
女性泌尿生殖系统神经解剖
在RH实施之前，需要掌握手术区域的特点，特别是盆腔自主神经的定位。
上腹下丛起自主动脉分叉，通过骶前区到达骨盆。上腹下丛包含来自腹主动脉丛和颈交感神经节的交感神经（第十二胸椎和第一、二腰椎的传出纤维），还有起自第一、二腰椎的内脏神经纤维，上腹下丛尾部和侧面延续为左、右腹下神经，分离骶前间隙及清扫淋巴时需注意识别和保护，通常该区域有2~4枚淋巴结，占前哨淋巴结（SLN）的4-6%。
腹下神经起源于上腹下丛，经过骶子宫韧带的外侧，向下走行于宫颈旁组织的背侧，输尿管的下方，融合成下腹下神经丛，识别腹下神经可防止切除宫颈旁组织背侧时造成损伤。部分SLN毗邻腹下神经丛，注入骶前淋巴结。
下腹下神经丛由来自腹下神经的交感神经和来自盆腔内脏神经丛的副交感神经汇合而成，包括神经纤维和神经节，其中副交感纤维起自第二，三、四骶髓神经根，最初3cm由骨盆筋膜覆盖，随后汇入下腹下神经丛，构成宫颈旁（包括主韧带、骶子宫韧带及宫旁组织）最重要的深层神经网络结构。
下腹下神经丛的传出纤维发出分支：直肠支、子宫支、膀胱支、直肠阴道支，支配相对应的器官，最后到达膀胱宫颈韧带深层，即最重要的下腹下神经丛膀胱支。直肠阴道支位于中央（输尿管和子宫动脉的交点），再分为阴道支和直肠支；膀胱支位于下腹下神经丛侧方，分为膀胱外侧支和内侧三角支；直肠神经丛则起自下腹下神经丛的下缘。为了识别下腹下神经丛，盆腔淋巴结清扫后就要沿髂血管和闭孔窝分离膀胱侧间隙，推开直肠侧间隙，结扎子宫动脉，腹下神经纤维和盆腔内脏神经的细纤维即在血管丛的下方。主韧带的浅层为血管部，包含血管、脂肪、淋巴管、小淋巴结和疏松结缔组织，子宫深静脉具有标志性意义，是血管部与神经部的分界，在一些情况下，直肠中动脉也非常重要。下腹下神经丛膀胱支位于膀胱宫颈韧带的深层，输尿管的末端，切除输尿管下方的组织会增加局部神经的损伤，保留下腹下丛膀胱支可使术后膀胱功能障碍发生率降到最低。
量身定制的个体化手术
广泛宫旁组织切除和PLD是RH术后并发症的主要原因，减少盆腔自主神经损伤是手术的关键，为减少治疗相关的早期和晚期并发症进行个体化治疗是子宫颈癌的发展趋势。
个体化手术范围需参考肿瘤相关和患者相关的多种因素。识别宫颈旁浸润及盆腔淋巴结受累的低风险人群多年来存有争议。MRI可测量间质浸润深度，有助于手术范围的选择。肿瘤直径2cm，或间质浸润1/2，或浸润深度1cm的患者是宫旁浸润及淋巴结受累的低风险人群。肿瘤间质浸润超过2/3或达到筋膜或浸润宫体，宫旁浸润和淋巴结转移风险较大，应首选放射治疗而不是手术。术前SLN定位可显示高风险淋巴结，但冰冻切片的灵敏度却不尽人意。
一些研究证实盆腔淋巴结阳性及宫旁浸润具有相关性：单独宫旁浸润而无盆腔或SLN转移罕见。Strnad等报道例早期子宫颈浸润癌的前瞻性研究，证明SLN阴性者宫旁转移的风险小。研究证实：肿瘤直径2cm，间质浸润1/2，SLN阳性者，宫旁阳性率达27.3%，另有研究发现肿瘤直径为2~3cm，浸润深度2/3，SLN阳性者，宫旁阳性率为28.4%。因此，对于SLN阴性者可行缩小范围的根治性手术（MRH，NSRH，或保留生育功能的手术），而阳性者需要实施广泛性手术方式（即RH和淋巴结切除术），也可放弃手术选择放化疗，避免多重治疗带来的严重副反应。
在欧洲新辅助化疗（NACT）常用于IB2期以上的患者，预后不良。NACT可减少阳性淋巴结数目及减少肿瘤体积，但其在子宫颈癌的作用存在争议，没有证据显示NACT可改善生存，不能推荐为标准治疗。
NSRH
临床经验及尸体解剖学研究表明：RH会损伤盆腔自主神经，切除骶子宫韧带易损伤腹下神经，切除输尿管下方组织及膀胱宫颈韧带深层时，下腹下神经丛膀胱支损伤严重。
神经保留手术的历史起源日本，藤井裕久发表过这项技术的综述，年冈林首先描述了NSRH（冈林术式），阐述了改善膀胱功能的概念，建议切除宫旁组织时将血管部（含子宫深静脉）与神经部（含盆腔内脏神经）分离。年Fujivara强调保护下腹下神经丛膀胱支，自此NSRH广为流传。
藤井裕久利用插图详细描述了手术过程，下腹下神经丛膀胱支的识别引起人们极大的兴趣。年H?ckl9对7例患者应用吸脂术行NSRH，认为吸脂术有助于盆腔内脏神经和下腹下丛的识别。Raspaglisi在NSRH术中使应用该技术去除脂肪组织，保留盆腔自主神经，并比较了II型、III型RH与III型NSRH在并发症和膀胱功能障碍方面的差异，发现II型RH和III型NSRH在发病率方面没有差异，较RH明显改善。H?ckl随后提出了全系膜切除的概念，通过组织胚胎学、解剖学研究，发现子宫颈癌的转移通常限于子宫所在的苗勒氏管发生单元内，包括近端阴道、子宫颈、子宫体、子宫系膜（子宫的供应血管及淋巴引流）及子宫各支持韧带等器官及组织，而盆腔自主神经及所在阴道旁组织并不属于该病单元。但全系膜切除不适合体积巨大的肿瘤，H?ckl研究的不足之处在于NSRH适应征选择不当，淋巴结阳性率达18.6%，也包括IB2和IIB期患者，未辅助放疗，而且随访时间太短。年Trimbos实施了改良莱顿NSRH，描述了与年Sakuragi不同的腹下神经和主韧带神经部切除方法，发展了NSRH日本概念。
NSRH逐年增加，精确、可视化对于神经纤维的识别非常重要，而这正是腹腔镜和机器人手术最大的优势（早期的研究仅能通过放大镜来识别神经），Possovr报道了38例腹腔镜下III型NSRH，注重盆腔内脏神经的保留，并强调了直肠中动脉的意义。另外，他指出腹腔镜导航技术可辅助判断血管走行，有利于NSRH。katahira也曾采用电刺激方法识别盆腔内脏神经通路。ButlrManul利用免疫组化证实RH标本宫颈旁组织背侧及外侧大量的神经纤维，Mantzaris发现NSRH宫颈旁组织标本中神经纤维明显减少。
B型RH（MRH）
MRH属于Pivr最初制订的分类，经多次改良，宫颈旁组织和淋巴结切除范围都有了很大的变化，主要差别在于输尿管下方膀胱宫颈韧带深层的切除和宫颈旁组织切除范围的缩小，还包括子宫动脉结扎的部位和盆腔淋巴结清扫的范围。
在过去的30年中，几项研究论证了MRH术后并发症明显减少。尽管早期宫颈癌的定义未达成共识（3cm还是2cm，浸润间质1/2、有或无LVSI），MRH作为早期宫颈癌的可行性已被接受。Q-M分型详细介绍其切除范围，包括B1型和B2型。而根治性宫颈切除术（Dargnt术式）是保留生育功能的手术，手术范围的缩小在于保留了子宫动脉，Plant分析了例直径2cm的子宫颈癌年轻患者行根治性宫颈切除术，总体复发率不足5%，死亡率不足3%。
毋庸置疑，MRH降低了早期和晚期并发症的发生率，Raspaglisi比较了II型RH、III型NSRH和III型RH，对3个月后膀胱功能障碍进行评估，NSRH与II型相当，优于III型RH，且神经损害程度较轻，减少并发症的发病率。
筋膜外子宫切除术（A型RH）
A型RH联合PLD对于早期子宫颈癌是极端保守的术式，手术范围是切除输尿管以内和子宫颈以外的宫颈旁组织，输尿管的位置由触诊或直视确定，既往该术式仅适用于IA1期患者，无脉管浸润（间质浸润3mm与水平宽度7mm）。
研究结果证实：IA2和IB1期患者，肿瘤2cm，浸润深度1cm，盆腔淋巴结阴性者，宫旁阳性率不足1%，由于PET-CT对于转移灶8mm灵敏度不足，淋巴结阴性的识别仍然是一难题，检测SLN是一重要补充。年研究者对一例26岁的IB1期患者实施首例A型RH，其后有40名患者行腹腔镜下该类手术及SLN定位和PLD，适应征包括：肿瘤直径2cm，最大间质浸润1/2，LVSI阳性并不是排除标准，中位随访47个月（范围18-84），只有1例病变位于子宫峡部的患者出现中央复发，至今没有死亡记录，其中6例患者（15%）因SLN阳性行C2型RH。近期开展的一项研究包括60例患者（肿瘤直径2cm，最大间质浸润1/2），3例IA1期（LVSI%），11例IA2（LVSI36.4%），46例IB1（LVSI26.1%），分别行腹腔镜下A型RH和PLD，5例（8.3%）淋巴结阳性，其中2例冰冻切片假阴性，中位随访时间47个月（12~92），无复发，术后常见并发症是淋巴囊肿和淋巴水肿。
RH和术后并发症
输尿管损伤或膀胱瘘罕见，一般不超过2%；淋巴囊肿、淋巴水肿并不鲜见（2-23%），增加了术后病率；下尿路功能障碍、性功能障碍、结直肠动力不足则更为常见，原因是盆腔自主神经损伤在各型RH均可发生。
RH术后膀胱功能障碍的主要原因是支配膀胱的自主神经纤维损伤，支持结构破坏和膀胱周围纤维化是次要原因。RH术后膀胱功能变化分两个阶段：最初阶段是高张性，特点是短暂的膀胱痉挛，创伤和神经的切除影响副交感神经功能，出现膀胱平滑肌过度兴奋，手术损伤导致神经刺激的下放，而不是完全失神经支配。第二阶段即为低张性过度充盈膀胱，是术后膀胱过度充盈处理不当的结果，推荐采用耻骨上膀胱造瘘或间歇性导尿。术前排尿功能异常和尿动力学检查异常是术后尿失禁的危险因素，评估术后下尿路功能障碍应在6个月后完成，因为大多数患者膀胱功能异常需要长时间恢复。下尿路功能障碍（如：感觉丧失，储尿和排尿功能障碍，逼尿肌不稳定和尿失禁）是RH术后最常见的长期并发症（5-76%）。Bndtti-Panici报道III和IV型RH术后膀胱功能障碍的发生率为76%，而III型NSRH采用不同的盆腔自主神经保留技术，术后膀胱功能障碍发生率均明显下降，MRH收益率与NSRH类似。
保留神经的前列腺癌和直肠肿瘤手术是改善术后性功能障碍的有效方法。RH和PLD改变了阴道的解剖和功能，而盆腔自主神经损伤是RH术后性功能障碍的重要原因，因为下腹下丛对于阴道壁血管的神经性调控非常重要，负责血管充血的神经控制和润滑响应，Photoplthysmo图形阴道脉冲幅度是检测阴道壁血管充血的可靠方法，用于评估患者术后的性功能。其他影响因素包括：解剖学变化（如阴道缩短），阴道旁组织的大块切除，阴道旁组织僵硬以及卵巢功能丧失等。
RH术后肛门直肠功能障碍的研究较少，且结果不一，肠道支撑组织和宫颈旁组织的根治性切除，可导致支配直肠的自主神经部分损伤。研究显示RH对肠道功能有不良影响（如：高容量直肠扩张引起肛门直肠抑制反射，慢传输型便秘、里急后重，腹泻，粪失禁和排气失禁），高纤维摄入可减少肠道症状。
结论
子宫颈癌的个体化治疗尚存争议，早期子宫颈癌手术类型的选择应基于术前高危因素的评估（如：病理学预后因素和MRI对间质浸润的判断），SLN定位前景良好，手术方式的选择是一复杂的决策过程，在许多妇癌中心NSRH已成为标准术式，MRH切除/不切除宫旁淋巴结是早期宫颈癌的一种替代方式，对于IB1期患者，NSRHC1型和MRHB2型两者均可，而A型RH是IA2和IB1子宫颈癌的有益尝试，SLN阴性者预后较好。
编译自RobL,HalaskaM,RobovaH.Nrv-sparingandindividuallytailordsurgryforcrvicalcancr.LanctOncol11:-
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