肾结石，这一传统的疾病在当代依然有着深厚的研究热度。年发表在NatureReviewsDiseasePrimers杂志（IF40.7）上的《kidneystone》一文对肾结石从流行病、病因分析、临床治疗、预防等方面进行了全方位的概述。我们团队在此进行了深入细致的翻译。以期读者能够对肾石症有更为深入全面的了解。
肾结石
SaeedR.Khan1,MargaretS.Pearle2,WilliamG.Robertson3,4,GiovanniGambaro5,BenjaminK.Canales1,SteeveDoizi6,OlivierTraxer6,andHans-G?ranTiselius7
1DepartmentofUrology,UniversityofFlorida,SWArcherRoad,Gainesville,Florida,USA
2DepartmentofUrology,UTSouthwesternMedicalCenter,Dallas,Texas,USA
3NuffieldDepartmentofSurgicalSciences,UniversityofOxford,Oxford,UK
4StoneBiochemist,LithoscreenService,London,UK
5DivisionofNephrologyandDialysis,Columbus-GemelliUniversityHospitalCatholicUniversity,SchoolofMedicine,Rome,Italy
6DepartmentofUrology,TenonHospital,H?pitauxUniversitairesParis-EST,AssistancePubliqueH?pitauxdeParis,UniversitéPierreetMarieCurieParis6,Paris,France
7DivisionofUrology,DepartmentofClinicalSciences,InterventionandTechnology,KarolinskaInstitutet,Stockholm,Sweden
NatRevDisPrimers.Feb25;2:8.
（续上篇）
诊断，筛查和预防
泌尿系结石患者一般表现为典型的肾输尿管绞痛，不经常出现腰痛，其他临床表现可能有肉眼血尿、呕吐，偶有发烧。但是，部分患者也可能没有症状。只有当结石排出时；结石取出或者碎裂；通过影像学检查或外科手术在泌尿腔道中发现了结石，才可诊断为尿石症。否则，上述临床表现应排除其他可能病因。
儿童肾结石的症状通常不明显，唯一的临床表现是镜下血尿或反复发作的肉眼血尿、排尿困难、急性或亚急性反复发作的腹痛（大龄患儿常表现为侧腹痛，年轻8岁患儿常为弥漫性腹痛）、尿路感染，而在2岁以下的患儿中临床表现常为非特异性，例如烦躁、呕吐、哭泣和躁动。在没有结石清晰显示的情况下，这些表现均归因于尿结石的唯一线索可能是并发高钙尿症或高尿酸尿症。
详细的病史和体格检查是对疑似结石患者进行评估的一部分，而临床诊断通常也需要适当的影像学支持。肾脏和尿路超声检查可以识别出位于肾盏、肾盂、肾盂输尿管连接部以及膀胱输尿管交界处的结石，同时，超声也可能诊断出结石的间接体征，例如肾盂输尿管扩张和肾周渗出。超声检查诊断肾结石的敏感性为70％，特异性为94％。对于输尿管结石，超声检查的敏感性和特异性均较低，为57.3％和97.5％。由于腹部X线平片中等的诊断性能（敏感性和特异性分别为44-77％和80-87％），通常不再使用其来评估侧腹痛。但是，腹部X线平片仍可能在区分不透射线和透射线的结石以及后续治疗中发挥作用。
静脉肾盂造影既往是尿路结石的诊断金标准，由于无造影剂CT无论在何处，大小和组成上均能识别输尿管结石，并且还可以识别30％的患者肾绞痛的泌尿系统以外病因，具有更高的灵敏度和特异性，因此目前已经取代静脉肾盂造影；另外，无造影剂CT可以确定结石的密度和内部结构以及皮肤到结石的距离，这在指导体外冲击波碎石很有用处。
结石成因的分类
肾结石患者通常根据结石的成分和既往结石发作的病史分为不同的类别。此分类影响结石诊断和预防性治疗。但是，这两个方面都有局限性。例如，根据结石成分进行分类的注意事项是化学方法不精确且不能区分晶体形式，因此红外光谱或X射线衍射才是优选的方法。
根据结石发作病史进行分类比较容易，因为将单发结石患者定义为为单发肾结石发作寻求医治的患者。相比之下，复发性结石患者是之前有过间断结石的患者。鉴于没有代谢标记物可用于区分单一和复发性结石患者，需要很长的观察时间来确定患者是单一还是复发性结石形成。大多数结石患者一生中或经过很长的观察期只有一次排石。此外，大多数初次含钙结石患者的复发时间可能长达5年，而只有15–20％的含钙结石患者复发次数≥4次。因此，用“复发性含钙结石患者”来描述在5年内经历过3次或更多次结石发作的患者，而结石复发的其他患者可确定为偶发性结石。
尽管患者形成的结石数目表示尿石症的临床活动，但是其代谢活性的概念是不同的。尿石症中的代谢活性是指正在进行的结晶驱动过程，这可能会导致新结石的形成或现有结石的增大。理想情况下，这一概念应该驱动临床医生决定如何治疗患者。不幸的是，我们没有可靠的代谢指标。首次确诊（也是最可能的）结石的患者可能具有与复发性结石患者相同的尿代谢异常；对于偶发性复发性结石者，情况可能也是如此。因此，我们必须依靠代谢活动的替代标志物：临床活动，这也是有局限性的。复发性含钙结石患者在相对较短的时间内排出许多新发结石，应被视为具有代谢活性，即使在连续影像检查时表现出结石增长的患者，即使是第一个结石，也应被视为具有代谢活性。相比之下，在同一时间发现有多个肾结石的患者可能不能代表临床活动性。因为结石团簇可能在很短的时间内由于代谢紊乱而快速形成。因此，当结石形成时，患者具有代谢活性，但可能在诊断时就没有。
我们建议不应仅根据结石成分和临床活动来评估尿石症，还应在诊断过程和患者分类中评估发生并发症的风险（BOX1）。
诊断
诊断和制定有效的预防策略既需要了解促进结石形成的代谢背景，也需要评估患者患有慢性肾脏病（CKD）和代谢性骨病（MBD）的风险。结石患者的代谢评估旨在评估尿液结晶的倾向，研究肾结石的代谢机制，诊断肾结石的系统性原因，确定CKD和MBD的风险并获得饮食习惯的指导。
已经提出了用于评估尿液结晶倾向的专用软件（例如，EQUIL和JESS程序）73,。这些程序通过考虑尿液中不同离子种类的浓度来计算多种盐的过饱和度。结石形成的原因还可以通过基于有限数量参数的尿排泄的算法进行评估。尽管这些方法可能有所帮助，但对于成功进行代谢评估和随访并非强制性的。
CKD和MBD的危险因素-根据CKD或MBD的风险，对初次或散发性结石患者的分类旨在确定在后续治疗期间需要药物预防和/或特别注意的人。结石患者中MBD的危险因素包括远端肾小管酸中毒（完全或不完全），髓质海绵肾，原发性甲状旁腺功能亢进，吸收不良综合征，空腹高钙尿症和遗传性疾病（例如磷酸钠转运蛋白疾病）。在含钙结石患者中，由于全身或肾小管疾病，高复发率或患有MBD的人，发生CKD的风险增加。所有非钙性尿石症患者都有发展为CKD和结石复发的风险。在初次或偶发性结石患者中，结石成分、家庭和个人病史、影像学和实验室数据表明，这些人患有疾病，使他们患CKD的风险更高（BOX2）。儿童（和年轻人）应该考虑存在患CKD和MBD的高风险。
CKD还可由结石并发症（肾盂肾炎和阻塞性肾病）引起的肾损害或泌尿外科治疗的结果引起。结石和CKD患者强烈建议转诊至肾脏内科协助诊疗。
结石分析-了解结石成分对非含钙结石患者是最基本的；在这些情况下，这是诊断的关键之处。例如，发现结石是纯胱氨酸或包含很少量的胱氨酸，就可以诊断为胱氨酸尿症（遗传性常染色体隐性遗传疾病）。此外，如果发现鸟粪石和草酸钙混合结石，强烈提示存在代谢障碍。在含钙结石中，对矿物成分的精确识别意义不大。将磷灰石鉴定为结石的主要成分可能提示肾小管性酸中毒或原发性甲状旁腺功能亢进，但并非都是如此。发现透钙磷石（CaP的另一种结晶形式）表明结石活动性更强，且不易接受预防性治疗，并增加了发生CKD的风险。研究表明，大多数含钙结石的成分为混合性，这取决于结石形成过程中涉及的致病机理（即草酸钙结石中磷灰石的含量较低，表明在Randall斑块上有结石形成）和/或取决于不同形式的结石形成的叠加（例如，混合的草酸钙和尿酸石）。可以通过不透射线结石的腹部X线平片推断出结石的含钙成分。双能CT检查有望作为尿酸结石的诊断工具。
实验室评估-在所有结石患者中，急性发作（例如肾绞痛伴有或不伴有结石移位、梗阻、结石清排出或伴随尿路感染）≥3周后最好进行初始代谢检查。在含钙结石形成过程中，诊断依据会根据既往结石和/或合并症的病史而有所不同（表1）。相反地，非含钙结石患者的诊断依据（表2）仅取决于结石成分，因为这些疾病中有许多是复发性的和/或具有CKD和ESRD高风险。如果未进行结石分析或其成分未知，则应对患者进行含钙结石检查（表1）。患有含钙或成分未知的结石的儿童应与作为结石复发者一样进行强化评估。然而，在这些患者中，可能难以进行24小时尿液收集和MBD相关的评估。因此，对尿液进行分析可能就足够了。
遗传学研究-最近的一项研究结论表明，在肾结石和肾钙质沉着患者中，多达11.4％的成年和20.8%的儿童患者最终确诊为单基因疾病，例如胱氨酸尿症。这一发现与在大量肾结石和/或高钙尿症患者中未发现突变基因携带者的几项研究相矛盾。因此，可能不应对结石患者的基因突变进行系统的调查。取而代之的是，这些发现暗示着应彻底调查患者遗传性疾病的临床表现。
表1Laboratoryassessmentofcalciumstones含钙结石实验室评估
CKD：chronickidneydiseas，慢性肾病；
eGFR：estimatedglomerularfiltrationrate，估算的肾小球滤过率；
MBD：metabolicbonedisease，代谢性骨病
*应该对所有可用的结石（结石碎块）进行结石分析；
?离子浓度的测定旨在识别尿石症的继发形式以及CKD和MBD的风险。高钙和/或低磷酸盐水平提示甲状旁腺功能亢进；钾水平偏低或偏低提示肾小管性酸中毒。低碳酸氢盐水平提示肾小管性酸中毒；
§在日常饮食和摄入液体的情况下，应至少从两次24小时尿液收集中获得数据。收集应按照实验室指示在塑料瓶中进行。收集的准确性可以通过评估肌酐来验证；
高钙尿症患者在早晨（禁食）尿液中尿钙与肌酐之比；它是尿液中钙流失的标志。0.25mg/mg的值表明增加了骨转换；
?此实验是可选的以确认肾小管性酸中毒，无论是否患有全身性酸中毒和单纯性磷酸钙结石或由磷酸钙为主要成分的复发性肾结石，低枸橼酸尿、尿pH值大于5.8都应考虑肾小管性酸中毒；
#尿羟脯氨酸，或尿/血清脱氧吡啶啉交联。评估可以帮助监测对MBD治疗的影响
**钠，钾，磷酸盐和尿素的24小时尿液排泄可提供有关患者营养习惯的重要信息，并且可以评估每日蛋白质摄入量；
??当血液化验提示甲状旁腺功能亢进时，应测量血清甲状旁腺激素水平并进行甲状旁腺显像；
§§在高钙尿症患者中。
表2Laboratoryassessmentofnon-calciumstones非含钙结石实验室评估
eGFR：estimatedglomerularfiltrationrate，估算的肾小球滤过率
N/A：notapplicable，不适用
*在日常饮食和摄入液体的情况下，应至少从两次24小时尿液收集中获得数据。收集应按照实验室指示在塑料瓶中进行。收集的准确性可以通过评估肌酐来验证；
?鉴于鸟粪石可能是常见含钙结石的并发症，尤其是在男性中，应检查含钙结石的常见代谢危险因素；
§可以观察到相应条件的典型晶体。
它具有与感染石相同的背景条件。
?在接受或即将接受6-巯基丙酰甘氨酸或d-青霉胺治疗的患者中，必须进行总蛋白尿的检测。
#随机尿中测定的pH值可用于指导治疗。
预防
结石形成可能是一种复发性疾病，可能会产生严重后果，例如CKD，MBD和ESRD。因此，预防策略的目标也应集中在CKD，MBD和ESRD。至少在MBD方面已经有所报道,。全面的代谢评估后，将采取一系列预防措施，包括针对生活方式的改变和营养习惯的建议以及特定的药物干预措施。
复发性含钙结石—尽管有可能预防新含钙结石的形成，但尚无可溶解已产生的含钙结石的药物疗法。在非特发性含钙肾结石中，应通过特殊治疗解决主要疾病。在这些情况下，预防措施是有帮助的。在大多数特发性结石病患者中，行为和营养干预可能会有所帮助，应成为预防结石的第一步。含钙结石患者的营养建议包括增加饮水量（每天2L，夏季每天3L），以提供24小时尿量2L的饮食，并维持钙摄入量每天不低于-mg的均衡饮食，减少肉类和家禽的摄入量（每公斤体重≤0.8g），减少盐的摄入量（每天2g，相当于5g食盐（氯化钠）），避免过多的食物摄入量，蔬菜消费量增加以及避免碳酸饮料。
大多数结石患者应避免低钙饮食，因为它们会增加肠道吸收和草酸盐的尿液排泄，从而导致结石产生。此外，此类饮食会诱发MBD或导致含钙结石患者MBD恶化。由于许多常见食品中都存在草酸盐，因此很难实现低草酸盐饮食。仅应限制或避免草酸盐含量很高的食物（请参阅
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