感染是结石腔镜治疗围手术期最常见、最严重的并发症。感染的原因复杂多样，结石本身及术中造成的肾内压升高都是引起感染的重要原因。近年来，病原体检测的相关研究表明，术中结石细菌培养相比术前尿细菌培养，对术后抗生素的选择更具指导意义。同时，对上尿路结石患者细菌谱和药敏情况的分析，也为那些没有病原学检测结果的患者提供了可靠的经验性用药方案。在加强抗感染治疗的同时，术前完善的准备，术中减少损伤、降低肾盂内压、保证引流通畅，术后积极的支持治疗等各个方面也都是控制感染的重要因素。
近年来，随着腔内设备的不断完善和操作技术的渐趋成熟，经皮肾镜取石术和输尿管镜取石术以其创伤小、风险低、并发症少和恢复快等优点已经逐渐成为了处理上尿路结石的主要方式。感染是结石腔镜手术最常见，也是最严重的并发症[1]。国内外多项研究表明，经皮肾镜和输尿管镜术后感染的发病率分别高达2.8%～32.1%[2-3]和5.2%～11.37%[4-5]。尽管大部分术后感染可很快得到有效解决，但仍有少数病例会进展成为威胁生命的败血症[6]，并进一步发展为多器官功能不全综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS），引起多器官功能衰竭（multipleorganfailure，MOF），从而导致患者死亡。在Lewis等[1]统计的经皮肾镜术后感染的10例患者中，有2例死亡，死亡率高达20%。而OKeeffe等[7]报道如果初期感染没有得到及时控制，一旦继续发展为严重的脓毒血症或脓毒性休克，死亡率更会急剧升高，达到46%～66%。因此如何预防和控制围手术期的感染问题，就显得非常重要。医院泌尿外科近十余年来，处理了近万例结石患者，其中包括大量并发感染的复杂病例，期间也对部分病例进行了总结和分析，本文利用本科室近年来的研究成果并综合近期国内外的相关研究，尝试对上尿路结石腔镜治疗中感染的防治策略做一个初步总结。
一、上尿路结石腔内治疗感染的原因
结石本身就是导致感染的原因之一。众所周知，结石和感染是两个密切相关的因素，它们互为因果，互相影响。一方面，泌尿系统感染本身就可以导致结石的形成，感染性结石就是最为典型的例子。另一方面结石形成后，易造成尿路梗阻或继发感染，一旦感染加重又可加速结石的增长，两者形成恶性循环，对肾功能造成严重破坏。我们的近期研究也从侧面印证了这种关系：以往经典观点认为，泌尿系统感染是鹿角形结石形成的主因，因此鹿角形结石以磷酸酶铵/碳酸磷灰石等感染石成分为主，但我科室近期对鹿角形结石成分的研究表明，单纯感染石成分较少，而含钙的鹿角形结石比例较高[8]。这与传统理论有所不同，但与近年来日本[9]及印度[10]等国的相关文献类似。我们认为，不能除外感染导致全身代谢异常，加速含钙结石形成的可能，这也从另一角度表明了感染对结石的影响。
腔镜手术引起感染的机制比较复杂，通常认为主要与结石或肾积水内存在的细菌、术中损伤及肾内压过高等因素相关。肾盂内压力在生理状况下约为0.07kPa，Holst等[11]的研究表明，因肾盂容量有限，高压灌注下肾盂内压力升高明显。肾盂压力在0.34kPa以上就会引起持续的肾盂静脉及淋巴管逆流，当存在感染时，0.15～0.18kPa的压力即可造成逆流。在腔镜手术中，建立皮肾通道及碎石过程中造成的肾皮质及集合系统黏膜的损伤，又会加重这种逆流的风险。一旦逆流发生，结石本身或肾积水内存在的细菌会随液体通过肾盏穹隆部静脉逆流、肾盂肾小管逆流、肾盂淋巴逆流及肾盂间质逆流等途径重吸收进入血液循环[12]。一旦术后感染未能得到及时控制，除了细菌所产生的内毒素对器官组织有直接损伤外，手术后机体产生的内源性炎性介质可能进一步损伤机体，导致严重的全身中毒症状或休克，同时形成脓性肾炎破坏肾功能，各种炎性因子的释放导致全身炎性反应综合征，引起更加严重的内环境平衡紊乱，甚至引起多器官功能障碍，导致死亡。
二、病原体的检测
细菌是围手术期感染的直接因素，因此细菌学检测也就成为了抗感染治疗的关键。以往术前的中段尿细菌培养是指导术后抗生素选择唯一的病原学检测方法。若术前尿培养阳性，则根据药敏结果给予相应治疗，感染控制后再行手术。但即使如此，还是有部分患者术后发生感染，甚至发展为脓毒血症或脓毒性休克，乃至死亡。Charton等[13]所进行的临床观察显示，术前尿细菌培养阴性的感染石患者，经皮肾镜术后有高达35%的人出现了菌尿。Mariappan等[14]报道，在73例梗阻性输尿管结石进行的输尿管镜手术中，膀胱尿细菌培养的阳性率为28.8%，而肾盂尿培养的阳性率高达58.9%。基于这些结果，学者们认为术前中段尿细菌培养阳性率较低，且其结果并不能对术后感染的治疗起到令人满意的效果。
近年来，术中结石细菌培养作为一种新型的病原学检测方法成为了新的热点。Larsen等[15]发现在术前菌尿的患者中，有77%的结石培养出了细菌。Nemoy等[16]发现在有些病例中结石碎片的培养为阳性，但同时血培养和尿培养却没有获得阳性结果。进一步研究显示，结石中碎片所含的细菌，在经皮肾镜手术中确实可以引起感染。Paterson等[17]报道了一例由于结石内细菌及其释放的内毒素导致经皮肾镜术后患者出现感染，脓毒血症，直至死亡的病例。之后的深入研究表明：肾结石中均含有内毒素，手术碎石取石过程中可引起大量内毒素入血，导致术后感染的发生[18]。同时，也有其他学者发现结石细菌培养的阳性率明显高于尿培养。基于以上的研究成果，我院对于结石细菌培养进行了进一步的研究，结果表明，相对于术前尿培养，结石细菌阳性率高，培养出的菌种也有所不同（结石细菌培养中阴沟肠杆菌和铜绿假单胞菌所占比例较大），同时对于术后抗生素的指导也更为准确和有效。因此，我们认为术中结石细菌培养作为一种新型的细菌学检测方式，在术后感染的预防及控制方面，具有巨大的优势，是应该常规进行的检查。
三、抗生素的选择
对于术后感染风险较高的患者或术后早期出现感染征兆的患者，早期合理地选择抗生素是控制感染，减少脓毒血症发生的关键。细菌学检查阳性的患者，抗生素的选择简单明确。但对于大部分未能得到阳性培养结果的感染病例，或在感染发生的初期，培养结果尚未回报的病例，在术后初期的只能根据经验选择抗生素的种类。因此经验性用药的选择，就显得尤为重要。
近期对细菌谱的研究表明：伴有结石的泌尿系统感染患者，与单纯泌尿系统感染患者相比，细菌谱有一定差异。主要表现在，铜绿假单胞菌及超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌检出率更高，这也就意味着结石患者合并的泌尿系统感染更为复杂难治。
因此，不能将以往用于单纯泌尿系统感染的经验性用药方案简单的套用到结石患者身上。我院对尿路结石患者细菌谱及其药敏分析的研究表明，泌尿外科经常使用的青霉素类（哌拉西林钠他唑巴坦钠除外）、头孢菌素及喹诺酮类抗生素的耐药性均较高，而由于肾毒性而较少使用的氨基糖苷类抗生素对于革兰阴性菌及革兰阳性菌均有较高的敏感性。亚胺培南西司他丁钠对于各种革兰阴性菌敏感率均在90%以上。替考拉宁、甲硝唑复方磺胺甲硝唑及红霉素等药物对革兰阳性菌有较好的药敏结果。因此我们认为，对于术后存在高感染风险，或已经出现初期感染表现的上尿路结石患者，经验性用药的方案，应该根据患者肾功能情况及不同的临床表现（革兰阳性菌与阴性细菌感染表现不同）进行调整，在氨基糖苷类抗生素或亚胺培南西司他丁钠、哌拉西林钠他唑巴坦钠联合多肽类或大环内酯类药物中进行选择[19]，以期能够在早期及时控制感染
的发生。
通过对于细菌学检查及细菌谱和耐药性的研究，我们初步设计了一套围手术期抗感染治疗方案的流程。所有拟行腔内治疗的上尿路结石患者，术前均常规行尿常规检查，对于伴有泌尿系统感染者连续3d留取尿样，进行尿细菌培养及药敏检查，若获得阳性培养结果则按照药敏情况选择抗生素，若未能培养出细菌则根据已总结出的经验性用药方案进行选择。感染控制后再行手术，术中常规留取结石碎片进行结石细菌培养。术后对于感染高危患者或已出现发热的患者根据术前尿培养或术中结石培养的结果选择抗生素，当二者均为阴性时，则根据经验性用药方案，在氨基糖苷类、哌拉西林钠他唑巴坦钠等类抗生素中进行选择，并根据患者不同症状决定是否加用大环内酯类药物。另外，我们的经验表明，对于免疫力较弱、有可能出现严重感染的患者，特别是术后即刻血常规显示白细胞水平明显下降，或早期出现高热的患者，及时采用亚
胺培南西司他丁钠或四代头孢菌素类抗生素进行降阶梯抗感染治疗，也会取得较好的效果。具体流程图见图1。
四、减少手术创伤，保证引流通畅
除去对病原体的控制之外，保证引流通畅，减少术中损伤，降低肾盂内压也是控制围手术期感染的重要措施。
引流通畅是控制任何外科感染的第一要务，在泌尿系统尤其如此。在肾内积液时，肾盂高压和肾功能的损害，导致抗菌药物很难到达病灶，单纯应用抗生素控制感染效果较差[20]。因此，在积极纠正患者一般状况的同时，通过Ⅰ期留置DJ管或肾造瘘等方式，首先解除梗阻，通畅引流尿液，Ⅱ期再行手术取石，才能减少术后感染的发生。同时针对多发盏颈狭窄、闭死或输尿管狭窄等不同复杂情况，在制订治疗方案时也要注意遵循优先引流流出道梗阻的肾盏，给予狭窄的流出道必要的支撑，尽量使肾内整个集合系统都能得到充分引流等原则。术后出现严重感染时，也要首先明确有无肾造瘘管或DJ管的阻塞，并及时予以纠正。
经皮肾镜，特别是输尿管软镜手术中会造成肾盂内压的升高，由于测压方式等技术原因的限制，现在尚无术中肾盂内压升高实时数据的报道，但通常认为手术时间过长[21]，术中操作导致集合系统黏膜水肿损伤等情况均可以增加细菌或内毒素在肾盂内压升高时通过各种回流途径进入血液循环的风险，从而加重术后的感染。因此术中应严格按照手术规范操作，动作轻柔准确。手术时注意控制镜体摆动幅度，碎石取石过程中，尽量缩短时间，避免为单纯追求清石率，操作时间过长，或强行对狭窄盏颈进行扩张或蹩入角度过大的肾盏，以减少肾盏颈撕裂造成的损伤。仔细了解各种清石设备的性能和能量特点，合理选择利用各种设备，避免器材使用不当造成的损伤。术中尽量使用配合负压的碎石器，以减少肾盂内压力。确保手术视野的清晰，若因出血等原因导致视野模糊时，如果没有把握控制或经验不足，最好停止手术，置入肾造瘘管或DJ管，待引流液变清亮后再行Ⅱ期手术，决不能冒险盲目长时间探查。
上尿路结石腔内手术感染的控制是一个综合性课题，除去上述几项主要的防治措施外，术前内科疾病的纠正，身体一般情况的调整，循环的改善，对于高危患者术中少量糖皮质激素及利尿药物的应用，术后的支持治疗，及一旦出现严重感染后的抗休克治疗等也都是必不可少的措施。
来源：中华临床医师杂志（电子版）
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