膀胱输尿管反流和反流性肾病

病因及分类导致膀胱输尿管反流的主要机制是膀胱输尿管连接部异常。按发生原因可分为以下两类:

1.原发性最常见.为先天性膀胱输尿管瓣膜机制不全。53%的病例为膀胱逼尿肌功能异常所致反流。2.继发性导致Waldeyer鞘功能紊乱的因素有泌尿道感染、膀胱颈及下尿路梗阻、创伤等，儿童泌尿道感染并发反流者高达30%~50%。

发病机制反流性肾病(RN)的发病机制目前仍未阐明,膀胱输尿管反流引起肾损害可能是多因素所致:

①菌尿,

②尿动力学改变;

③尿液漏入肾组织;

④肾内血管狭窄;

⑤肾小球硬化;

⑥遗传因素

病理有反流的乳头管、集合管明显扩张,管壁周围间质充血、水肿、淋巴细胞及中性粒细胞浸润，继之肾小管萎缩,局灶性及肾小球周围纤维化。肾盏、肾盂扩张,肾实质变薄,重度膀胱输尿管反流伴反复泌尿道感染者瘢痕广泛,一般肾上、下极突出(即极性分布倾向)。小动脉可有增厚、狭窄。

临床表现

反流性肾病最常见的临床表现为反复发作的泌尿道感染.可出现不同程度的血尿、蛋白尿和高血压。1.无症状性反流无任何症状及体征,仅在因其他原因进行B超或排尿性膀胱造影时才被发现。

2.泌尿系感染常合并泌尿道感染，且易反复.3.反流性肾病蛋白尿可为反流性肾病的首发症状.亦可在瘢痕形成数年后才出现。

4.其他夜尿、多尿等。

辅助检查1.实验室检查泌尿道感染时尿常规检查有脓尿,尿细菌培养阳性。2.超声检查通过B超可观察输尿管扩张、蠕动及膀胱基底部的连续性;观察肾盂、肾脏形态及实质改变情况。3.X线检查(1)排尿性膀胱尿路造影:此为常用的确诊膀胱输尿管反流的基本方法及分级的“金标准”。

(2)静脉肾盂造影(IVP):可进一步确诊有无肾萎缩及肾瘢痕形成。

4.放射性核素检查(1)放射性核素膀胱显像:分直接测定法和间接测定法.用于测定膀胱输尿管反流。

(2)DMSA手描技术:用于尿无菌的患者,是诊断儿童反流性肾病的唯一“金标准”。

诊断由于临床诊断膀胱输尿管反流时症状多不明显或仅有非特异性表现,故确诊需依赖影像学检查.1.下列情况应考虑反流存在的可能性

①反复复发和迁延的泌尿道感染;

②长期尿频、尿淋漓或遗尿;

③年龄较小(2岁)和(或)男孩泌尿道感染;

④中段尿培养持续阳性;

⑤泌尿道感染伴尿路畸形;

⑥家族一级亲属有膀胱输尿管反流、反流性肾病患者;

⑦胎儿或婴儿期有肾盂积水。2.反流性肾病的诊断确诊依赖影像学检查，临床表现和肾活体组织检查病理改变有助诊断。

治疗主要目标是控制感染和改善反流,以防止肾功能进一步损害。1.对于发热性泌尿道感染,首先使用头孢拉定或头孢曲松静脉给药,然后根据药物敏感试验结果调整。2.无发热泌尿道感染患儿口服抗生素治疗7~10天。3.预防用药使用呋喃妥因或SMZ,以预防剂量睡前顿服。3个月以内患儿可首选阿莫西林、氨苄西林或头孢氨苄。4.反流级别高或反复感染难以控制者可考虑外科手术治疗。

预后有一定的自愈比例，部分需要手术治疗。严重者可致反流性肾病.特别合并肾脏发育不良者可致肾功能严重损害,是儿童终末期肾衰竭的原因之一。

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