水液代谢与肾积水

年3月20日星期六晴

肾积水是临床上常见的疾病，由于泌尿系统的梗阻导致肾盂与肾盏扩张，其中潴留尿液，统称为肾积水。患者往往长时期无症状，直至出现腹部包块和腰部胀感时才被注意。包块多在无意中发现，一般有囊性感。疼痛一般较轻，甚至完全无痛。但在间歇性肾积水病例（由于异位血管压迫或肾下垂引起）可出现肾绞痛，疼痛剧烈，沿肋缘、输尿管走行放射。多伴有恶心、呕吐、腹胀、尿少。一般在短时间或数小时内缓解，随之排出大量尿液。肾积水容易并发感染，则有脓尿和全身中毒症状，如寒战、发热、头痛以及胃肠功能紊乱。有的患者以尿路感染为最初症状。

肾积水临床表现多为小便不利、疼痛、恶心、腰痛等，将其归于中医的范畴，多为“痰饮、蓄水、积证”。根据其兼证不同，中医将其划分的病症亦不一致。简而言之，肾积水无外乎离不开“水液”的代谢失常，水液代谢离不开肺、脾、肾、膀胱、三焦，肺为水之上源，脾为气机运转之枢纽，脾气健运，水液得以输转，肾为水之下源，“肾者至阴也，至阴者盛水也”；若肾功能失常，水液运行不利，则出现“上下溢于皮肤，故为浮肿。浮肿者，聚水而生病也”。膀胱为蓄水之腑，《内经》中论述膀胱“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”在《内经》中就有一段专门论述水液代谢的过程，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。”可见，水液代谢中某一环节出现问题，即可引发水液潴留，从而导致疾病的产生。

自古以来，各代医家治疗水液代谢的方剂数不胜数，仅《伤寒杂病论》中直接治疗水液代谢的就有“五苓散、猪苓汤、金匮肾气丸、泽泻汤、茯苓甘草汤、栝楼瞿麦丸、苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤”，方剂种类之多，临床应如何去选择，这就需要我们详辨各方区别，紧抓主证从而进行辨证。

患者许某某，女，小便不利，自觉腰部胀闷不舒来我院就诊，细问其症状，患者腰部胀闷，口干苦，疲乏，健忘，眠差，饮食尚可，舌暗苔白，脉大，查体肾积水。

患者肾气不足，气化失司，水液停聚于下焦，阻滞经络，不通则腰部胀闷不舒。水液停聚，阻滞气机，气血难以上达，则健忘，疲乏。津液不布，停留于下，故口干口渴，水饮化热，则口苦，因水液暂停于下焦，未波及中焦，则饮食尚可。患者脉大无力，正提示气血俱虚，肾气不足难以推动水液代谢。

基本病机如下图：

肾气不足（气化失司）??水液停留??影响膀胱（小便不利）??影响腰部经络（胀闷不舒）??影响气血运行（气血不能上达，出现健忘、乏力）??津液停于体内，影响正常的津液输布（口干）??水停于内，久郁化火（口苦）

基于以上情况，老师标本兼治，用栝楼瞿麦丸来补其不足，再用五苓散合猪苓汤来利水养阴。《金匮要略》：“小便不利者，有水气，其人苦渴，栝楼瞿麦丸主之”。其组成为栝楼根（又称天花粉）、茯苓、薯蓣、附子、瞿麦。方中附子、山药补肾利水，促进膀胱气化，从而推动水液代谢。茯苓、瞿麦利水祛湿，栝楼根清热生津以止渴，再配合五苓散清利膀胱之水，猪苓汤利水来养阴，阴阳兼治，标本兼顾，从而使膀胱内停滞之水液得以去除。

7帖之后，患者复诊，腰部胀闷不舒已得以缓解，现小便通利，情况已大有改善。

现将患者病例整理如下：

主诉：自觉腰部胀闷不舒。

症状：口干苦，疲乏，健忘，眠差，纳可，舌暗苔白，脉大，查体肾积水。

诊断：西医诊断：肾积水

中医诊断：蓄水（膀胱气化不利证）

处方：茯苓30g、猪苓15g、泽泻12g、生白术15g、桂枝15g、党参12g、黄芪30g、滑石15g、瞿麦30g、山药30g、附子15g、天花粉15g、益母草40g、天冬12g、土鳖虫12g

编辑：张入元审核：刘玉良

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