作者：马可心、张为远
选自：中华妇产科杂志年2月第52卷第2期第-页
决定手术至胎儿娩出时间（decisiontodeliveryinterval，DDI）是指从决定行剖宫产术至胎儿从母体内娩出的时间。DDI是国际上评估产科质量及鉴定医疗纠纷的重要指标。年，Lucas等[1]将剖宫产术分为4类：（1）Ⅰ类剖宫产术：即直接威胁母儿生命、需要分秒必争实施的剖宫产术，如胎儿窘迫、脐带脱垂、胎盘早剥、前置胎盘大出血等紧急情况。（2）Ⅱ类剖宫产术：产妇或胎儿存在高度风险，但并不立即威胁母儿生命，临床上常见的为严重妊娠期高血压疾病（子痫前期、子痫）、宫内感染、活跃期停滞、相对头盆不称、拟行择期剖宫产术的产妇临产等。（3）Ⅲ类剖宫产术：母儿均无风险但仍需较快终止妊娠，如妊娠合并心脏病、心功能不全等。（4）Ⅳ类剖宫产术：选择适合于医患双方时间而施行的剖宫产术，常见的有骨盆严重狭窄、巨大儿、珍贵儿等。其中，Ⅰ、Ⅱ类剖宫产术属于紧急剖宫产术。研究表明，紧急剖宫产术的围产结局较择期剖宫产术相对较差，尤其是Ⅰ类剖宫产术[2]。因此，紧急剖宫产术DDI的最佳时限以及DDI对围产结局的影响一直是学者们争议的话题。
一、紧急剖宫产术DDI的历史及标准
早在年，Halsey和Dougl[3]率先针对紧急剖宫产术的DDI进行了研究，结果显示，医院紧急剖宫产术的平均DDI为43min。年,美国妇产科医师协会（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG）出版的《妇产科标准》（第5版）[4]中提到，无论从人力和设备上，对于高危的孕产妇，医疗机构都应具备在15min内开始实施剖宫产术的能力。年，Shiono等[5]对美国至年的总剖宫产率进行了1项全国性的问卷调查，结果发现，医院规模大小，医院均有在30min内施行紧急剖宫产术的能力。据此，ACOG在《妇产科标准》（第6版）[6]中将紧急剖宫产术的DDI建议时间调整为30min。随后，这一标准被美国儿科学会(AmericanAcademyofPediatrics,AAP)、英国皇家妇产科医师协会(RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists,RCOG)等学术团体采纳[7-8]。
年，Thomas等[9]报道了在英国和威尔士进行的例紧急剖宫产术问卷调查的分析结果，根据紧急剖宫产术的DDI将产妇分为DDI≤15min组、DDI为16～75min组及DDI75min共3组，结果发现，前两组的母儿预后比较，差异没有统计学意义，但是DDI75min组新生儿5分钟Apgar评分7分的风险上升（OR=1.7,95%CI为1.2～2.4），认为围产结局与DDI有关。因此，之前认为的DDI应为30min内仍有待考证。RCOG对此观点持赞同态度，并且英国国家医疗卫生与临床优选研究所（NationalInstituteforClinicalExcellence,NICE）在之后制定的剖宫产术临床指南中将Ⅱ类剖宫产术的DDI更改为≤75min[8]。
二、紧急剖宫产术的指征
胎儿窘迫一直是剖宫产术的主要指征之一[10]，因胎儿窘迫而进行的剖宫产术，为Ⅰ类剖宫产术。除胎儿窘迫外，Ⅰ类剖宫产术的指征还包括其他直接威胁母儿生命的情况，如胎盘早剥、脐带脱垂、子宫破裂、前置胎盘大出血等。还有一些产妇或胎儿存在高度风险，但并不立即威胁母儿生命，临床上定义为Ⅱ类剖宫产术，常见指征包括严重妊娠期高血压疾病（子痫前期、子痫）、宫内感染、活跃期停滞、相对头盆不称、拟行择期剖宫产术的产妇临产等。目前国内紧急剖宫产术的指征主要为：胎儿窘迫、宫内感染、胎盘早剥、活跃期停滞、脐带脱垂、相对头盆不称等。
围死亡期剖宫产术也属于紧急剖宫产术，是以抢救产妇为主要目的的手术。产妇心脏停搏后行产科手术并不多见，文献报道其发生率仅为1/～1/1[11-12]。年Katz等[13]首次提出，围死亡期剖宫产术应在决定手术后4min内开始，并在5min内将胎儿娩出。年，Katz等[14]再次提出，对于心脏停搏的产妇立即行剖宫产术或子宫切除术可明显改善产妇血流动力学状态。因此，该类剖宫产术的DDI应越短越好。
三、紧急剖宫产术DDI≤30min的“合格率”
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