输尿管癌

作者：刘珂王淑敏王金锐

〔病例图像〕

病例特点

1、患者，女，78岁，主因“反复左中腹痛1周余，加重1天”入院。

2、现病史：患者自诉年轻时“肾炎”病史，半年余前无明显诱因出现左中腹不适，伴食欲、饮食逐渐减少，胃纳差、嗳气，因症状不剧，未予治疗。1周余前反复左中腹痛，伴恶心，未吐，无腹胀、腹泄，无黄疸、发热。1天前上诉症状加重，今为明确诊断来我院就诊。患者发病以来，神清，精神、睡眠尚可，食欲、饮食差，无黑便及粘液脓血便，自述小便如常，无排尿困难，无肉眼血尿，亦无尿频、尿急、尿痛症状，体重较前明显减轻。

3、超声检查：左肾外形增大，大小约x94mm，左侧肾盂肾盏球形扩张，实质受压呈纸样改变，左侧输尿管中上段扩张，其内可见大小约68x20mm的等回声团，与管壁分界不清，CDFI示其内可见彩色血流信号。

超声诊断：

左侧输尿管中上段扩张伴内部实性团块考虑输尿管Ca

左肾重度积水

超声检查图像

图1示输尿管内的实性团块，边缘欠规整，与输尿管壁分界不清

图2左侧输尿管实性团块内部可见彩色血流信号分布

图3左肾重度积水，集合系统扩张，呈“手套状”无回声，箭头示肾实质呈纸样改变

输尿管癌典型超声表现

1、患侧集合系统扩张，内见条形或“手套状“无回声。

2、病变近端输尿管扩张。病变部位输尿管内可见团状低回声，与周围组织分界不清。

3、CDFI：肿瘤内部及基底部可见点状、细条状动、静脉血流信号。

〔讨论〕

此例患者的超声表现典型，后患者行增强CT检查，提示左侧输尿管占位，考虑输尿管Ca，左侧输尿管、肾盂、肾盏积水，左肾周渗出。腹膜后多发淋巴结肿大。

原发性输尿管肿瘤在临床之中比较少见，此种疾病起源于输尿管本身，可位于输尿管各段，并以恶性肿瘤居多，输尿管癌来源于输尿管的尿路上皮，与肾盂癌合称上尿路尿路上皮癌（uppertracturothelialcarcinoma，UTUC），临床上不常见，大约有90％左右的患者为移行细胞癌。输尿管移行细胞癌占所有上尿路癌的1%~6%[1、2]。男性比女性更容易患病(比例约3:1)，但据报道女性的死亡风险较男性高50%。与肾移行细胞癌一样，输尿管病变通常见于老年患者，输尿管移行细胞癌的发病高峰在50–70岁之间[1]。大部分肿瘤位于输尿管下三分之一处(约占70%-75%)[1、2]。约60%的输尿管移行细胞癌为乳头状，40%为非乳头状[1]。巴尔干半岛肾病和间质性肾炎为肾盂输尿管癌的常见病因，具有明显的区域性，此外还可能与环境、职业及遗传等因素有关。最常见的症状是血尿、尿频、排尿困难和疼痛[2]。由于癌细胞增长时无接触抑制性，因此患者才会出现局部肿块症状，并产生梗阻性积水，同时患者在组织肿瘤处会生出很多的新生血管，而这些血管的管壁发育又不是很完善，因此患者就会出现血尿症状，而肿瘤细胞会随着血液向下扩散传播，这也是原发性输尿管下段肿瘤高于中段的主要原因。传统的成像评估输尿管移行细胞癌的方法包括IVU或逆行肾盂造影，但螺旋CT尿路造影的优点(甚至可以检测到小的尿路上皮病变)已经被证实[3、4]。超声检查可见肾盂积水和输尿管积水，偶尔可见实性输尿管肿块[2]。

由于尿路上皮被覆整个泌尿道，因此肾盂癌、输尿管癌和膀胱癌可同时或先后发生。同时发生两侧输尿管癌非常罕见。此外，输尿管癌患者诊断时和手术后均有较高患膀胱癌的风险。因此，输尿管癌患者在最初诊断时应该进行全泌尿系的检查，以除外多发尿路上皮癌。另外术后应该定期进行膀胱镜复查，以尽早发现膀胱病变。包括巴尔干肾炎、膀胱输尿管反流、多灶复发性膀胱移行细胞癌、高级别膀胱肿瘤、膀胱切除术后远端输尿管原位癌、镇痛药物滥用，重度吸烟习惯，暴露于致癌物，或环磷酰胺疗法的患者移形细胞癌的风险增加可能需要更密切的监测方案。最近的报道显示了CT尿路造影和潜在的MR尿路造影的应用[5]。

鉴别诊断

1.输尿管结石和血块：绝大多数泌尿系结石为阳性结石,且临床上结石患者多有较明确的腰腹部绞痛发作史，超声通常可以发现。少数阴性结石或血块所致的输尿管腔内充盈缺损需与肿瘤鉴别。通常前者边缘多较光滑锐利，即使阴性结石，其CT值也远远较肿瘤组织高，可以进行鉴别诊断。而血块的超声表现其回声往往不均匀，CDFI没有血流信号，短期随访可有明显退缩。

2.输尿管结核：病变范围一般都较长，输尿管呈不规则串珠状狭窄及扩张，均伴有肾脏及膀胱的相应改变。B超一般难以发现病变本身，但能较早发现肾与输尿管积水，并可排除结石。静脉尿路造影或逆行肾盂造影能同时显示双侧泌尿系的全程及病变范围，但在疾病的中晚期，肾功能受损，致使该侧肾脏及输尿管显影甚淡或不显影，此时须用逆行肾盂造影来显示病变，但此法有一定创伤性。

参考文献

1、LederRA,DunnickNR.Transitionalcellcarcinomaofthepelvicalicesandureter.AJRAmJRoentgenol;:-.

2、WinalskiCS,LipmanJC,TumehSS.Ureteralneoplasms.Radiographics;10:-.

3、CaoiliEM,CohanRH,KorobkinM,etal.Urinarytractabnormalities:initialexperiencewithmulti-detectorrowCTurography.Radiology;:-.

4、CaoiliEM,CohanRH,InampudiP,etal.MDCTurographyofuppertracturothelialneoplasms.AJRAmJRoentgenol;:-.

5、SilvermanSG,LeyendeckerJR,AmisJrES.WhatisthecurrentroleofCTurographyandMRurographyintheevaluationoftheurinarytractRadiology;:-.