妊娠并发尿路结石临床发病率约为1／～1／。报道孕妇泌尿系结石的发生率为0．04％～0．50％，因为大部分就诊患者只是伴有症状者，故妊娠期真正的结石发生率不甚清楚。有学者提出妊娠期泌尿系统解剖发生改变(如扩张输尿管的激素原理和输尿管通畅性发生改变的原理)以及磷酸钙代谢改变等可能是孕妇泌尿系结石形成的原因[。一般认为妊娠期因受孕激素水平的影响，泌尿系统平滑肌张力降低，输尿管壁增厚，蠕动减弱，尿流缓慢，是泌尿系结石发生的主要因素。妊娠期间的泌尿系结石处理起来还是比较棘手的：射线不能照、用药也比较尴尬、要不要做手术、还有可能与其他急腹症混淆……经常见到孕期患有尿路结石的让产科医生和泌尿科医生“两头痛”，从诊断到治疗，每一步都充满了很多不确定性。今天笔者就和大家扒一扒有关妊娠期遇到泌尿系结石那些事儿。
孕妇为什么易患泌尿系结石？
有很多孕妇都会疑惑，身体一直好好的，为啥怀了宝宝后却得这病。因为是怀孕后得的病，自然也与妊娠本身“脱不了干系”。妊娠期母体内孕激素水平明显升高，在孕激素的作用下，输尿管增粗、变长、屈曲，平滑肌松弛使之蠕动减少，尿流缓慢，导致肾盂及输尿管的扩张。这是妊娠早期引起肾积水的主要原因。而尿路积水是妊娠期尿路结石形成的一个良好的微环境。另外，由于孕期母体血容量的增加，孕妇及胎儿代谢产物增加，肾脏负担加重，从而导致肾小球滤过率及肾血流量显著增加，尿素、肌酐、柠檬酸、镁离子等亦随之排出增加，而妊娠期胎盘分泌1，25-二羟基胆骨化醇和甲状旁腺激素生成减少，造成妊娠期一过性的高钙尿。尿液中的这些物质相互结合，加之尿路的梗阻，导致尿液中晶体在引流较差部位沉积，从而形成结石。
泌尿系结石对母胎的影响
妊娠合并肾结石不仅能引起患者肾绞痛、血尿、膀胱刺激症状、发热、恶心呕吐等，还可导致流产、早产、胎膜早破、轻度子痫前期、慢性高血压、妊娠期糖尿病等产科并发症，此外，肾结石还与尿路感染、肾盂肾炎、肾积水、输尿管积水等密切相关，是妊娠妇女非产科急症入院的最常见原因。
孕期出现下述症状，小心尿路结石“作祟”
肾绞痛最常见，几乎所有的患者因腰腹部疼痛就诊，这种疼痛是由于结石嵌顿在肾盂与输尿管交界部或在输尿管内下降时产生的，呈阵发性刀割样疼痛，且剧烈难忍，需服用止痛药方可缓解。但有部分症状不典型的患者仅诉有腰腹部酸胀感，且随着孕龄增加不适感亦加重，
而这些患者容易漏诊。因此，在临床工作中，肾结石所引起的疼痛应当与妊娠合并阑尾炎、妊娠合并胆囊结石、妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转、胎盘早剥、子痫前期等疾病相鉴别。其次，血尿也较常见，有30%的患者为肉眼血尿，几乎所有患者均存在镜下血尿。当肾结石伴有感染时，还可出现发热、恶心呕吐、脓尿，尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征。
孕期泌尿系结石的诊断
对于非妊娠期尿路结石的诊断，一般采用放射线检查，如X线、静脉肾盂造影、CT等，尽管其诊断尿路结石的准确率高达%，但鉴于放射线对胎儿有致畸等影响，因此妊娠期结石患者禁用放射线检查。
目前，临床上诊断妊娠期尿路结石首选泌尿系B超。通过B超和尿液分析检查，并结合临床表现诊断泌尿系结石并不困难。但也有研究发现B超有时并不能明确尿路梗阻的病因，究竟梗阻是由结石本身引起，还是由增大的子宫所导致的生理性积水引起；此外，由于骨盆及髂血管的干扰，泌尿系B超对远端输尿管结石难以明确诊断。也有研究发现，泌尿系B超结合阴道超声引导下的肾动脉血流阻力指数(ＲI)的测定可有效提高B超诊断的准确率，当ＲI＜0.7时，尿路梗阻主要由妊娠因素造成，反之，则为结石引起。
磁共振成像(MＲI)检查对胎儿亦是安全的，特别是结石引起的肾积水，采用磁共振泌尿系水成像能清楚地显示扩张的集合系统，能明确显示梗阻的部位，但由于MＲI检查费用昂贵、耗时长，且容易受金属干扰，故一般作为二线检查。
孕期泌尿系结石的治疗
（一）保守治疗
80%左右妊娠期肾结石可自行排出，因此妊娠合并肾结石首先考虑期待疗法。单纯的肾结石无发作者应给予期待治疗至产后再行进一步处理。原则上对于结石较小(≤10mm)、没有引起严重肾功能损害者，采用综合排石治疗，包括多饮水、输液利尿、适当增加活动量等措施促进体内钙盐或矿物质的排出，同时采取健侧卧位，减轻患侧输尿管及肾盂的压力，以利于积水引流促进排石。单纯肾绞痛无其他合并症者应给予解痉、止痛（妊娠期阿片类止痛药物为首选）和抗感染（孕期头孢类、青霉素类、大环内酯类抗生素均可使用），必要时给予保胎等抑制宫缩（黄体酮等）治疗。怀孕期泌尿系结石首选保守治疗，通过卧床休息、多饮水、静脉补液、止痛、止吐、抗生素等药物治疗，64%～84%的结石可自发排出，小于0.4cm的结石更容易排出，结石大于0.7cm时排出困难。对顽固性肾绞痛，有人推荐连续硬膜外阻滞(T11、L2)。怀孕期尿路β受体表达升高，故β1肾上腺素能受体阻滞剂可用于治疗怀孕期肾积水，这类药可以刺激肾盂和输尿管收缩，提高上尿路尿流率。早产是肾绞痛引起的最常见产科并发症，防治早产可选用β肾上腺素能受体激动剂，如间羟叔丁肾上腺素硫酸盐0.25mg皮下或静脉注射，能充分抑制宫缩。
（二）外科干预
对于因保守治疗失败、持续疼痛或止痛无效、肾盂积脓、败血症、双肾或孤立肾梗阻以及合并有子痫前期等产科并发症时，则需要外科干预。下面介绍几种常用的外科干预措施。
(临时尿流改道经皮穿刺肾造瘘术(PCN)和输尿管内插入支架管治疗怀孕期尿结石引起的并发症，成功率达90%以上。在怀孕早期和中期，B超引导下经皮穿刺肾造瘘和输尿管内支架是尿路感染或肾积脓时首选治疗方法。PCN的优点为：①可用局麻、在B超引导下操作，对急性和败血症病人也安全；②立即引流尿液，行尿培养，可用敏感抗生素溶液冲洗肾盂，控制感染；③放置各种型号导管，提供日后经皮肾镜治疗结石的通道；④避免在梗阻时输尿管操作引起输尿管穿孔和加重感染；⑤必要时可经肾盂引流管冲洗，溶解尿酸结石、胱氨酸结石、鸟粪石。PCN的缺点为：①造瘘管梗阻和表面皮壳状结石形成；②感染、出血；③持续体外引流，不舒服；④怀孕晚期操作困难；⑤肾盂引流管移位、脱出。
输尿管内支架管常选用Double-J管，可在全麻或局麻下插入，最常见的并发症是支架管表面皮壳状结石形成、感染和移位。怀孕常合并高尿酸尿和吸收性高钙尿，感染时很容易引起支架管被覆结石皮壳，所以应多饮水、限制钙摄入、应用抗生素，并每3～4周更换支架管一次。
输尿管镜怀孕期尿结石＜1cm时，可选择输尿管镜治疗。一般用腰麻或硬膜外麻醉即可，少数病人需在全麻下进行。硬性和软性输尿管镜都能检查全长输尿管和肾盂，由于黄体酮激素使肌肉松弛，孕妇通常不需要扩张输尿管口。输尿管末端结石可通过钳夹或套石篮取出，其他结石可用激光、气压弹道、超声等碎石，目前钬激光最常用。输尿管镜诊疗有穿孔、败血症的潜在可能，故应由有经验的泌尿外科医师小心操作，经验不足者最好不要尝试。治疗后应常规放置支架管72小时以缓解疼痛、预防尿外渗。怀孕期输尿管镜检查的禁忌症为结石大于1cm、多发结石、移植肾结石、败血症、；孤立肾是相对禁忌症。
开放性手术当结石引起顽固性肾绞痛、氮质血症、败血症或孤立肾梗阻，不具备腔內泌尿外科技术或治疗失败时，可选择开放性手术。怀孕早期避免全麻，以免导致胎儿畸形。手术引起早产的发生率在怀孕早期、中期、晚期分别为6.5%、8.6%、11.9%。怀孕期母体血浆凝血因子VII、VIII、X、纤维蛋白原升高，纤溶活性降低，血液呈高凝状态；增大的子宫压迫大血管，使静脉回流速度减慢，容易发生静脉栓塞和肺动脉栓塞，怀孕晚期是正常女性的5～6倍；手术时应注意，有血栓栓塞史者，可以使用小剂量肝素。
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