时刻准备着——修补！
编辑：华山论坛特别报道组
来源：医学界妇产科频道
妇科恶性肿瘤的手术往往因为肿瘤侵犯、粘连、解剖不清、手术范围广泛、放化疗后等原因容易造成组织的损伤（常见损伤为肠管、输尿管和膀胱），危及患者生命和预后。
12月3日，在华山论坛暨第三届西京妇科微创研讨会上来自北京璞至医疗投资有限公司创始人陈春玲教授做了《妇科癌症手术中的出血和损伤》的报告，详细讲述了术中肠管、输尿管、膀胱等组织的损伤的原因及应对策略，小编现将其报告内容进行整理，以飨读者。
陈春玲教授
输尿管损伤
盆腔手术中0.5%~1%会发生输尿管损伤。
常见损伤部位：骶韧带、漏斗韧带、子宫动脉交叉、输尿管进入膀胱处。
损伤原因：输尿管移位、下行走向不清，粘连；术中出血等紧急情况下的误伤；操作不当。
输尿管损伤的处理
任何可疑损伤需要立即处理；误夹，立即解除并安放输尿管导管；锐性损伤，极少修补，立即吻合或移植。
原则：
◆端端吻合术：子宫动脉水平以上者，缺损在1cm以内或者经过两断端充分游离，确保吻合口无张力（放入输尿管的支架；4-0可吸收线间断缝合4-6针。不要过密，过紧。吻合口周围放置腹腔引流管。吻合后腹腔内应留导管引流尿液）。
◆子宫动脉平面以下者，输尿管膀胱吻合（移植）（即黏膜对粘膜，浆肌层对浆肌层的间断缝合，做隧道埋藏2cm左右的输尿管。如果是盆腔肿瘤压迫性损伤或梗阻，在梗阻上方结扎、切断，并尽可能的向上分离近端的输尿管以减少张力，操作中注意保护输尿管的外膜，牵拉保留的输尿管到膀胱之间没有张力，则直接做输尿管膀胱植入，否则需要做膀胱的延长皮瓣）。
◆输尿管内支架（导管）、保留拂氏尿管。
输尿管损伤的预防
◆手术野暴露良好，明确输尿管走向，必要时从上段游离输尿管；
◆找到输尿管周围蜂窝组织间隙，不要远离输尿管；
◆切忌粗暴牵拉，尽量减少缝扎，注意处理子宫静脉；
◆缝合后腹膜谨慎；
◆术后良好引流。
最常见的3处输尿管损伤：切断卵巢骨盆漏斗韧带时，切断子宫动脉时，游离膀胱时。输尿管的近端非常靠近宫颈，当辨认不清时很容易损伤、切断、钳夹、与其他组织一起被结扎。
膀胱的损伤
可疑术中膀胱损伤可以通过静脉注射靛胭脂或者逆向向膀胱里注入美蓝或者打开膀胱顶直视观察膀胱粘膜有无损伤。
●细小的损伤膀胱镜也可以诊断。
●膀胱的损伤缝合可以用可吸收线单层或者双层连续缝合。
●当膀胱有多处损伤时，小的损伤可以和大的融合，而且最好在所有手术结束和标本取出后再缝合膀胱，以防缝合后再出现新的损伤。
●膀胱上皮再生只需3-4天，21天功能完全恢复。
●修复后的膀胱需要留置4-7天的导尿管。
膀胱修补术
在剥离子宫颈前面时容易造成膀胱壁的损伤，应即时给予修补，第一层用2-0可吸收线连续缝合膀胱粘膜层和深肌层，第二层浆肌层连续或间断缝合，膀胱内留置导尿管一周。
膀胱阴道瘘的修补术
其手术进路有经阴道、经膀胱内、经膀胱后壁和腹膜间隙和经腹腔的进路，根据医师的经验决定。原则是充分切除瘘口的疤痕组织和游离膀胱壁与阴道壁之间组织，然后分别缝合膀胱壁和阴道，并保证缝合口无张力。
输尿管的移位（尿流改道术）
在妇科肿瘤的手术中常用的通道还是肠管，包括小肠或大肠。以及各种转位到回盲部的形成贮尿囊(代膀胱)的方法。不可控性尿流改道，可控性尿流改道，膀胱重建等。
适应证：在妇科手术中多数的输尿管移位都应用于盆腔廓清术中膀胱切除后的重建手术;放疗后的严重膀胱损伤。
伴有短肠综合征、小肠炎性疾病、回肠受到广泛射线照射的患者不适合此术式。
膀胱重建或原位新膀胱
●回肠原位新膀胱术；
●回结肠原位新膀胱术；
●去带回盲升结肠原位新膀胱术。
输尿管梗阻的修复
◆轻度肾积水在手术后短期内如果做IVP检查常常会发现。多数在3个月后既可以恢复正常。
◆3个月后如果诊断肾水肿往往是由病变存在，最大可能是肿瘤复发。
◆但是有些也是因为放疗所致，或者因为广泛性子宫切除术造成的
◆通过膀胱镜或经皮在梗阻的部位放置输尿管支架。
◆放置前一定要出外肿瘤复发。
◆如果上述方法都失败，可以开腹手术解除输尿管梗阻。
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