分子荧光引导下手术治疗结直肠癌腹膜转移安

结直肠癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，全球每年直肠癌致死亡人数约。结直肠癌患者中约3%~21%有腹膜转移，主要发生在肿瘤终末期。对于肿瘤转移局限于腹膜表面的患者，减瘤术（CRS）联合腹腔热灌注化疗（HIPEC）是目前唯一有潜在可能根治性肿瘤的治疗方法。

而通过术前影像学检查和术中手术医生肉眼观察和手触摸来评估肿瘤负荷，常常出现对肿瘤进展程度的评估存在误差。而经过近10年的发展，利用肿瘤靶向荧光示踪剂为引导的分子荧光引导手术方法，逐渐成为一种新兴的极具潜力的肿瘤手术术中导航技术。研究发现，采用分子荧光引导手术可以提高术中对微小肿瘤转移灶的检出率和对良恶性组织的分辨力，不仅有助于完全清除肿瘤转移灶，而且还可能通过避免切除非肿瘤组织而防止过度治疗。

然而，迄今为止并没有临床试验对拟行CRS+HIPEC的结直肠癌转移性腹膜癌患者应用该技术的有效性进行研究。为了进一步明确使用贝伐单抗-IRDyeCW分子荧光引导手术的安全有效性和潜在临床意义，格罗宁根大学医学中心的NielsJHarlaar等进行了一个非随机、开放、单臂、单中心可行性研究。研究结果近期发表在LancetGastroenterolHepatol上。

该研究纳入年7月至年3月期间符合纳入标准的7名患者。纳入标准为：1.18岁及以上；2.明确结直肠癌腹膜转移；3.拟行CRS+HIPEC治疗；4.ECOG评分0-2分；5.签署知情同意。排除标准为：1.目前伴发其他恶性肿瘤；2.结直肠癌远处转移；3.伴发不可控的内控并发症；4.怀孕或处于哺乳期；5.过去12个月内有显著心脏疾病（如充血性心力衰竭、有症状性冠心病、心律失常或心肌梗死）6.无法签署书面知情同意书。

研究的主要终点是评估拟行CRS+HIPEC的结直肠癌腹膜转移患者采用贝伐单抗-IRDyeCW进行分子荧光引导下手术的安全性和可行性：

若没有发生贝伐单抗-IRDyeCW引起的过敏反应、严重不良反应，则判定分子荧光引导下手术安全；

若贝伐单抗-IRDyeCW能够让手术医生在手术中检测到荧光信号，则判定该技术可行。

研究的次要终点为手术新鲜标本的回台荧光成像结果与组织病理学检查结果的相关性，以及所有腹膜病变标本的福尔马林固定石蜡包埋组织（FFPE）块离体半定量分析相关性。此外，还进行了VEGF-α染色后荧光显微镜检查，以便分析示踪剂在微观层面的分布特点。

操作过程：

1.术前准备：术前2天，静脉注射4.5mg（1mg/mL）贝伐单抗-IRDyeCW近红外荧光示踪剂；

2.术中操作：两位经验丰富的肿瘤外科医生严格按照Sugarbaker制定的标准行CRS+HIPEC治疗。CRS后，通过分子荧光引导检测外科医生术中遗漏的肿瘤组织，进一步行活检。荧光摄像系统明确无残留可切除荧光显影组织后，行HIPEC治疗。

3.术后体外标本分析：

（1）行新鲜手术标本行回台荧光成像检测，并标记标本不同荧光信号强弱，以便了解荧光信号与组织病理的关联性。

（2）制作包含恶性组织和怀疑恶性的良性组织FFPE，切成10μm的切片后用奥德赛近红外线扫描仪扫描，再用苏木精-伊红染色，以便了解荧光信号与组织病理的关系。

（3）对含有腹膜转移灶组织的FFPE的4um切片进行VEGR染色，用H得分反映VEGF的表达，并用荧光显微术评估示踪剂的分布情况。

研究结果：?

1.入组病例均可在术中检测到荧光信号；

2.入组病例均无发生贝伐单抗-IRDyeCW相关的过敏反应；

3.2例病例发生严重不良反应（1例术后5天发生腹腔脓毒症、1例术后4天死于可能由心血管血栓栓塞引起的心脏骤停），但均与示踪剂和荧光显影无关，而是由CRS和HIPEC治疗引起。

4.术中检测到的荧光信号典型图像如图1所示。其中2例病例通过分子荧光显影引导检测到原先手术医生术中肉眼和手触摸触摸发现不了的肿瘤组织。1例通过分子荧光引导发现原先遗漏的腹膜转移灶，另1例通过分子荧光引导发现原先遗漏的腹主动脉旁转移淋巴结。这2例通过分子荧光引导发现并切除的组织术后病理都证实为癌组织。

图1术中的可见光成像、分子荧光引导下的近红外荧光成像和套印偏差成像。A：术中依靠肉眼观察和手触摸发现的腹膜转移癌（箭头所示）B、C.荧光引导下手术所见腹膜转移癌（箭头所示）E、F.同一患者手术切除术肉眼和手触摸可发现的肿瘤（D）后，荧光检测发现原先遗漏的肿瘤组织（箭头所示）。通过肾脏排泄的荧光染色剂在输尿管（三角形所示）也可显示。G-I.腹主动脉旁淋巴结切除后，通过荧光显影发现其毗邻三个小淋巴结也有癌组织转移。J-L.一个临床上怀疑肿瘤转移但荧光不显影的病变组织（箭头所示），术后病理证实为良性病变

5.新鲜手术标本行回台成像，并共对80个区域进行成像、标记及分析，发现所有29个非荧光区域仅含良性组织，而51个荧光区域中有27个（53%）检测到肿瘤组织。

6.对79个FFPE块的腹膜病变进行离体半定量分析，通过比较腹膜转移癌组织与正常组织的平均荧光强度（MFI），显示肿瘤组织和正常组织的比值为6.92（标准差2.47）。

7.所有26个肿瘤腹膜转移区域组织都表达VEGF，中位H得分为.5。其中8个（31%）中表达VEGF，剩下的18个（61%）高表达VEGF。

该研究首次证实，使用贝伐单抗-IRDyeCW近红外荧光示踪剂行分子荧光引导下手术应用于拟行CRS+HIPEC的结直肠癌腹膜转移患者安全可行，而且有提高患者选择性和手术根治性的潜能。

所有非荧光显影病变组织术后病理都证实为良性病变，因此，对于手术医生怀疑恶性但术中荧光不显影的病变组织，可以认为是良性病变而不予切除，在安全、根治的前提下了减少患者的损伤和术后并发症。因此，分子荧光引导下手术有潜在可能能够防止行CRS+HIPEC的结直肠癌腹膜转移患者术中过度治疗。

另外，该技术能够发现手术医生在术中通过肉眼和手触摸触摸发现不了肿瘤转移灶，这种术中反馈作用有潜在可能可以提高手术的根治性，还能直接引导术中治疗措施的使用，比如引导术中近距离放射治疗。

该研究不足之处：回台荧光显影假阳性率达47%，但有很希望从荧光摄影系统技术上的改进解决该问题；该研究入组病例过少，但组织病理标本数已足够证明分子荧光引导下手术的优势和潜在临床意义。

为了对分子荧光引导下手术诊断的的敏感性与精确性和临床决策效果做出明确评估，临床上还需要多中心2期临床试验加以研究和证实。

编辑

李晴

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