我国新疆维吾尔自治区和田地区地处南疆，气候极端干旱，经济欠发达，是泌尿系结石，尤其是儿童泌尿系结石的超高发地区。年医院泌尿外科收治的年龄小于3岁的婴幼儿结石患者占儿童结石患者的64.2%，与3岁以上儿童相比，年龄3岁以下的婴幼儿体重更小，对失血等手术并发症耐受性更差。自年3月至年1月期间我院采用微通道经皮肾镜钬激光碎石术(mini-Percutaneousnephrolithotomy,mPCNL)治疗3岁以下婴幼儿结石46侧肾，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料自年3月至年1月医院泌尿外科收治婴幼儿上尿路结石患者39例。年龄6个月～3岁，平均（1.8±1.2）岁；其中男21例，女18例。共行46侧肾mPCNL（16F）手术，左侧21侧肾，右侧25侧肾。双侧上尿路结石者7例。单发肾结石者25侧肾，多发肾结石14侧肾；肾盂输尿管连接部结石28侧肾，合并输尿管结石5例。所有患儿术前影像学检查均排除先天性肾盂输尿管连接部狭窄等畸形。手术指征为上尿路结石继发尿路梗阻或合并感染者、上尿路结石最大直径≥1.0cm且有引发尿路梗阻潜在可能性者。合并上尿路感染者11例，一期感染控制后再进行mPCNL治疗。18例由于急性梗阻性肾功能衰竭而一期留置双J管引流，待肾功能、电解质水平恢复正常后采用mPCNL治疗，其中10例为合并上尿路感染者，3例患儿为孤立肾，1例对侧肾发育不良。余病例均为择期手术。
2.2手术过程及术后处理本研医院医学伦理委员会批准。所有患儿术前均获得其法定监护人知情同意并签署知情同意书。采用气管插管全麻，截石位逆行置入4F或6F输尿管导管。合并有输尿管结石者先行输尿管结石钬激光碎石后置入输尿管导管。改行俯卧位于腋后线和肩胛下角线之间，超声确定经皮肾穿刺点位于12肋下或第11肋间，建立皮肾通道。置入16F一次性Peer-away鞘，采用F8/9.8硬体输尿管镜进入肾盂探查，钬激光碎石。合并输尿管结石者先行处理输尿管结石。灌注液采用温生理盐水，并加热至24～26℃，自2m高度自然灌流。钬激光采用AurigaStarmedtec（60W），术毕放置输尿管双J管和14F肾造瘘管。双侧上尿路结石患儿优先处理手术难度较小的一侧。
术后第1天复查血红蛋白、电解质及泌尿系平片，观察双J管位置。肾区造瘘管经短暂夹闭后，于术后24小时内拔除。术后1周复查泌尿系平片或超声，对泌尿道行径区未发现结石残片或结石残片最大直径≤0.4cm者，定义为结石清除（Stoneclearance）。术中、术后并发症评价采用Clavien-Dindo系统分级［1］。患侧输尿管双J管于术后3～4周膀胱镜下拔除。
2.结果
本组患儿最常见主诉为腹部不适和泌尿系感染。18例患儿因急性肾功能衰竭而首期接受输尿管双J管引流，待肾功能恢复后进行mPCNL手术。结石最大横径2.0～4.0cm，平均(3.1±0.9)cm，术前血红蛋白76～g/L，平均(.0±22.1)g/L，6例患儿合并营养不良，其中3例患儿血红蛋白＜80g/L；血清蛋白＜25g/L者3例，体质量低于标准体质量者14例。根据术中超声扫描选择便于操作的穿刺通道：39侧肾常规选择肾中盏后组进行穿刺，6侧肾行肾上盏穿刺，1例因结石位于平行肾盏内而选择双通道mPCNL。手术时间37～65min，平均52min。术后1周复查泌尿系平片或超声，36侧肾术后结石完全清除，结石清除率78.26%。围手术期出现Ⅰ级并发症3例(6.52%)，为术后因疼痛应用止痛剂；Ⅱ级并发症5例（10.87%），其中3例(6.52%)术后出现发热，经抗感染治疗后均缓解。2例(4.35%)术后血红蛋白下降＞20g/L,给予输血治疗，无出现低钠血症者。无Ⅲ级以上并发症发生。
3.讨论
发达国家泌尿系结石的发病率约为12%，其中1%～3%为儿童患者[2]。儿童结石的发生往往与解剖和/或代谢异常相关。我国新疆，尤其是南疆和田地区，儿童泌尿系结石的发病率远远高于内地地区。朱维聪等[3]对新疆和田地区60例尿路结石进行成分分析，其中草酸钙为该地区泌尿系结石之主要成分（72%），在10岁以下儿童结石尿酸铵检出率较高（86%）：推测与长期高脂高蛋白饮食，增加了内源性酸性产物及其在尿中的排泄；且日均饮水量少致尿液浓缩，当其与尿酸结合后就形成了尿酸铵。此外较长的日照时间导致内源性维生素D产生增多，尿钙排泄增多，草酸钙结晶与尿酸铵结晶二者相互作用，共同促进了结石的发生。另外该地区经济水平较为落后，不排除营养不良亦为婴幼儿结石的重要风险因素。本组病例中，血白蛋白＜25g/L者达3例，血红蛋白＜80g/L者3例，体质量低于儿童标准体质量者14例，均提示新疆和田地区泌尿系结石的发生与当地儿童营养状况具有一定的相关性。和田地区婴幼儿泌尿系结石的发病危险因素仍需进一步流行病学研究。
儿童泌尿系结石具有容易复发的特性，因此在治疗上，各指南均推荐选择体外超声波碎石（EWSL）或经皮肾镜碎石（PCNL）为最佳选择。儿童PCNL术后结石清除率可达67%～%，大规模回顾性分析表明，单用PCNL治疗儿童上尿路结石成功率可达90%，联合ESWL可将治疗成功率提升至%[4-9]。ZengG[10]对例儿童PCNL手术回顾性分析表明，mPCNL对儿童结石患者的术后结石清除率80.4%，输血率3.1%，均与成人患者相当，表明对于儿童患者，mPCNL是治疗儿童上尿路结石的安全、有效的术式。与大龄儿童相比，婴幼儿患者体质量更小，对手术并发症的耐受性更差，本组患者采用单纯mPCNL治疗3岁以下婴幼儿上尿路结石，结石清除率达78.26%。婴幼儿mPCNL治疗之首要目的为解除尿路梗阻和改善患肾功能，不宜一味追求结石清除率而无限制延长手术时间，增加术中液体灌流量而增加出血、低钠血症等并发症的发生概率。本组mPCNL患者手术时间控制在最长65min，术后并未有低钠血症之并发症。
本组39例患者，结石位于肾盂输尿管连接部者28例，无铸型结石者，推测为小儿年龄较小，缺乏形成巨大的铸型结石的时间基础。和田地区儿童混合型结石占较高的发病率，单纯性草酸钙结石较少，因此结石结构较为松散，易于粉碎。Dogan等[11]报道5岁以上的儿童泌尿系结石者结石负荷高于5岁以下儿童，且对于＜5岁患儿进行PCNL手术安全性和有效性均与＞5岁患儿相当，因此进行PCNL治疗，年龄并非重要的限制性因素。婴幼儿对出血耐受性显著异于成年人及少年儿童者，对于婴幼儿mPCNL手术更应注意预防手术并发症的出现。由于结石形成时间尚短，因此部分婴幼儿结石引起的肾脏积水程度较轻，甚至没有肾积水，因此术中“人工肾积水”的制作对PCNL穿刺通道的成功至关重要。在此过程中需密切北京白癜风医院简介白癜风治疗
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