医院西药（中成药）处方分析评估报告
（.01）
为了规范医师处方行为，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，我院药剂科处方点评小组每月对门急诊处方进行点评并填报《处方点评工作表》。对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价。医院质控部门审核。
点评结果如下：
处方日期：-01-02-01-09-01-16-01-22
点评日期：-01-26
从门诊处方中抽查张填写《处方点评工作表》（见附件），结果如下：
用药品种总数:平均每张处方用药品种数:2
使用抗菌药的处方数：18抗菌药使用百分率:18%
使用激素类药物的处方数：5激素类药物使用百分率：5%
使用注射剂的处方数:9注射剂使用百分率:9%
处方中基本药物品种总数:91国家基本药物占处方用药的百分率:45%
处方中使用药品通用名总数:药品通用名占处方用药的百分率:%
处方总金额:元平均每张处方金额:.6元
合理处方总数:94合理处方百分率:94%
存在问题处方：(具体情况见《处方点评工作表》)
1.患者男，18岁，临床诊断：扁桃体炎。处方医生：胡金灯。
处方用药：注射用头孢噻肟钠6g+地塞米松注射液5mgivgttqd，
点评：扁桃体炎病源菌以链球菌及葡萄球菌等最常见。治疗以青霉素类、第一代头孢为首选，最好口服给药。头孢噻肟时间依懒性药物，成人一日2-6g分2-3次给药，严重感染者6-8小时2-3g,单次6g给药剂量过大，并且头孢与地塞米松同瓶滴注是不允许的，这样会掩盖过敏症状，延误抢救时机。
2．患者女，61岁，临床诊断：燥证（气阴两虚证）。处方医生：张天水。
处方用药：阿奇霉素肠溶片
点评：阿奇霉素肠溶片为大环内酯类抗生素适用于敏感细菌所致的感染。建议完善诊断体现该药物使用指征。该处方适应症不适宜。
3、患者女，58岁，临床诊断：胃炎。处方医生：朱秀华
处方用药：氟哌噻吨美利曲辛片
点评：氟哌噻吨美利曲辛片适用于抑郁症，神经衰弱，焦虑症。该处方临床诊断书写不全。
4、患者女，73岁，临床诊断：慢性阻塞性肺病、失眠。处方医生：舒思锋
处方用药：右佐匹克隆片（3mg*6片）3盒
点评：右佐匹克隆片为第二类精神药品，处方管理办法规定，第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量，对于慢性病处方用量可适当延长，医师应当注明理由。
5、患者男，70岁，临床诊断：直肠癌。处方医生：雷光才
处方用药：硫酸氢氯吡格雷片、瑞舒伐他汀钙片
点评：硫酸氢氯吡格雷片用于预防动脉粥样硬化血栓形成事件、瑞舒伐他汀钙片适用于血脂异常的高胆固醇血症。该处方临床诊断书写不全。
6、患者女，36岁，临床诊断：上呼吸道感染。处方医生：叶国宾
处方用药：盐酸左氧氟沙星片、头孢呋辛酯胶囊
点评：上呼吸道感染有70%-80%由病毒引起的。另有20%-30%由细菌引起的，以溶血性链球菌为最常见的，偶为革兰阴性细菌。只需口服头孢呋辛酯胶囊即可，无需联合用药。该处方联合用药不适宜。
7、对于无特殊情况下，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量的需注明理由(一般不应超过30天用量)而无注明理由的医师有：程祥步、方灯红、张平、王万林、陈熙鸣、周满翔。
医院中药饮片(颗粒)处方分析评估报告
(年1月)
一、资料来源
每月固定抽取5,10,15,20,25日的中药处方，其中随机抽取中药饮片处方50张以及中药配方颗粒处方50张，共张处方实施点评，符合抽查数量2℅当月处方总数的要求。
二、方法与结果
首先将随机抽取的张中药处方，根据《细则》逐张填写“中药处方点评工作表”（前50为中药饮片处方，后50为中药颗粒处方），然后再对工作表中内容进行统计分析。具体统计情况见中药处方点评工作表（略）及表1、表2。
表1：年1月中药处方点评工作表数据汇总
平均每张处方品种数
平均每张处方金额
不合格处方数
合格处方率
12
.54
7
93%
表2：年1月中药不合格处方汇总
不合格处方类型（问题代码）
不合格例数
占不合格处方总数比例
处方医师
有证无型及有型无证，或只有西医诊断（1-10）
4
57.1%
余佩忠，周满翔，吴松柏
处方缺项（1-1）
3
42.9%
李海华，朱秀华，吴松柏
三、总结
年1月我院中药饮片（颗粒）合格处方百分率93%，离合格处方比例95%以上的要求稍微偏差。通过点评收集的数据显示，主要存在以下几个方面的问题：
⑴只有中医病名缺少证型
例如临床诊断仅书写为颈痛，肋疼或只有西医诊断如贲门癌、湿疹。证型是辨证施治的基础，也是组方的依据，在病名诊断不明的情况下可以不写病名，但是证型是不应缺少的。
⑵处方后记缺少医师签名
处方是医师对患者用药的书面文件，具有法律、技术和经济责任，必须签名已示负责。
医院住院病历抽查报告
（年1月）
为进一步促进我院合理用药，保障医疗质量和临床用药安全，依据：《处方管理办法》《抗生素临床应用指导原则》《医院处方点评管理规范（试行）》《江西省抗菌药物分线使用及分级管理办法（试行）》《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（-38号）》等文件精神，合理用药检查监督小组随机抽查了我院30份归档病历，现将调查相关情况总结如下：
1、普外科，00518，男，42岁，双侧大隐静脉曲张，行高位结扎+剥离术11.:30-12:30，头孢他啶2.0,ivgtt,bid1.17-1.22。医师：韩溢洪
分析及建议：该术为I类清洁术，术前并无感染，不存在预防用药指征。
2、普外科，00586，男，48岁，左输尿管结石伴重度积水，行输尿管镜气压碎石术1.:20-18:20，头孢他啶2.0ivgtt,qd1.18-1.20/头孢他啶1.0,ivgtt,qd1.20-1.26，环丙沙星0.4，ivgtt,qd1.20-1.25。医师：洪士林
分析及建议：根据泌尿系感染治疗指南中提到经皮肾镜碎石术(PNL）属清洁-污染手术，可以预防用药，术前0.5-2h，术后可用至48-72h，版原则给出选择性选用一二代头孢或者喹诺酮类，该患者血尿常规均为阴性，无指征联合用药，用药时间偏长。
3、骨伤科，00654，女，55，左锁骨骨折，行切开复位内固定术1.:30-16:30，头孢替安1.0，ivgtt,术前30min/头孢替安2.0,ivgtt,qd1.23-1.26。医师：董建
分析及建议：预防品种不合理，时间偏长
4、骨伤科，00625，男，15岁，左胫骨骨折术后，行内固定物取出术1.:00-16:00。阿莫西林克拉维酸钾2.4,ivgtt,qd1.20-1.25，5%GSml+奥美拉唑40mg,ivgtt,qd1.20-1.21，头孢氨苄胶囊1盒。医师：彭亮
分析及建议：内固定物取出术为I类清洁手术，除高危因素外不需要常规性预防用药，该患者预防用药无指征，奥美拉唑使用指征也不明确，应严格掌握手术预防性使用PPI的指征，手术病例病程中须有使用注射用质子泵抑制剂的有关描述，一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。
5、骨伤科，00507，男，66岁，右三踝骨折术后，行内固定物取出术1.16，15:10-16:30，阿莫西林克拉维酸钾2.4,ivgtt,qd1.16-1.23。医师：彭亮
分析及建议：用药品种选择不合理，遵照版抗生素指导原则用药。
6、中风科，00349，男，57岁，高血压2级高危组，颈椎病，高尿酸血症，生理盐水10ml+甲钴胺0.5mg,iv,qd1.10-1.17。医师：程裕梅
分析及建议：超说明书用药：甲钴胺静脉使用半衰期为29h，频繁给药能否实现高血药浓度，尚无证据支持，同时临床效果也缺乏有力的数据支持，建议参照说明书规范用药。
7、中风科，，女，20岁，面神经炎，酒精过敏，外阴炎。中医诊断：面瘫，气虚血瘀型，丹红注射液20ml,ivgtt,qd10.31-12.4，胸腺肽40mg,ivgtt,qd10.31-11.2，参麦注射液40ml,ivgtt,qd10.31-12.02。医师：梁娴
分析及建议：超适应证用药，胸腺肽注射剂说明书提示，主要用于各种原发性或继发性T细胞缺陷病，某些自身免疫性疾病，各种细胞免疫功能低下的疾病及肿瘤的辅助治疗。国家中心数据库病例资料显示，有部分病例用药原因为预防非典型性肺炎、预防免疫力低下、鼻炎、咽炎、支气管炎、心脑血管疾病等，均超出药品说明书规定的适应证范围，该患者的胸腺肽使用指征不足。
8、肾病-糖尿病科，00045，男，60，高血压病2级中危组,，泌尿系感染，脑梗塞后遗症，疏血通6ml,ivgtt,qd1.4-1.8，参芎葡萄糖注射液ml,ivgtt,qd1.5-1.8。医师：陈熙鸣
分析及建议：《中药注射剂专项处方点评指南》中提示药性剧烈或功效相似的应避免联合使用，两药均是活血化瘀类，原则上不应联合使用，如特殊情况确需联合使用时，应谨慎考虑中药注射剂的间隔时间，建议冲管。
9、心病-脾胃科，00175，女，56岁，胆囊结石，胆囊炎，急性胰腺炎？头孢他啶3.0,ivgtt,qd1.5-1.10，奥美拉唑40mg,ivgtt,qd1.5-1.10，奥曲肽0.1mg,ih,bid1.5-1.8。医师：程庆波
分析及建议：该医生不具备开具限制级抗生素资质，医嘱单上级医生未签名，抗菌药物给药频次不合理。
10、心病-脾胃科，00376，男，17岁，多浆膜腔积液：肺结核，结核性腹膜炎，非萎缩性胃炎。左氧氟沙星0.5,ivgtt,qd1.11-1.22，头孢他啶3.0,ivgtt,qd1.11-1.15，头孢唑肟2.0,ivgtt,qd1.15-1.22。
分析及建议：头孢类给药频次不合理，中途换药无说明。
总结：
1.有些医师临床诊断书写字迹潦草、难以辨认或诊断不规范较口语化，
临床医生要提高认识，在今后的工作中要根据诊断，结合药品使用说明书，正确合理地选择药物（用法、用量、给药途径等），减少不必要的辅助用药，对预防性使用抗生素要选择疗效肯定、安全、使用方便、价格相对便宜、针对性强的药物，使用剂量宜选用低限，能口服尽量不选择静脉滴注，尽量以一线非限制级抗菌药为主，比如青霉素类、一代，二代的头孢菌素类，除肺炎，慢性支气管炎等一种抗菌药无法覆盖其抗菌谱的情况外，尽量不联合使用抗菌药。
2.本次抽查的手术病历中各科室预防用药均有所改善，预防用药比例有所下降，根据卫计委的要求应该要把预防用药比例控制在30%以下，还有一定的差距。普外科存在单个抗菌药能覆盖大多病原菌的情况下联合用药，考虑抗菌治疗失败加用抗生素的前提是在前者单个药物使用规范的情况下，治疗用药的给药频次也应该符合药代动力学要求。
3.我院抗菌药物给药频次问题较以前均有好转，少数存在于脾胃心病科仍一日单次给药，中药注射剂仍有少数科室不注意溶媒的选择问题，无糖尿病的患者应以5%葡萄糖为主，除非另有规定者。
4.此次抽查的病历中未发现微生物送检的情况，但是限制级抗生素使用的比例却不低，微生物监测对于抗菌药物的合理使用有着至关重要的作用，建议领导应建议相应的制度及措施来加强实施力度。
临床药学室
年2月13日
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