年2月9日下午，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授，通过远程医疗医院高血压科患者进行远程会诊。我有幸跟随学习。
一、病医院远程会诊患者15岁，男性，因“发现血压升高2+月。”入院，病历资料整理如下：
1、病史现病史：2+月前患者体检测血压/？mmHg以上，后未测血压，之前无发热、咽痛不适，当时无头昏、头痛、晕厥、黑曚、心慌、胸闷，无喘息、气促，无双下肢水肿等症，昼尿5-6次/天，夜尿0次/分，未予进一步诊疗。平素口味正常。半月医院测得血压偏高（值不详），仍无头昏、头痛、咽痛、发热，无胸闷、胸痛、心悸，无喘息、气促、四肢抽搐、饮水呛咳等症。长期熬夜。今为进一步治疗，遂来我院，门诊以“高血压”收入我科。病后精神、饮食、睡眠尚可，昼尿5-6次/天，夜尿0次/夜，大便正常。近期体重无明显增减。
既往史：患者小学、初中未监测血压，血压值不详。有肾积水并行手术治疗（具体不详）。
家族史：父亲、爷爷均有“高血压”，父亲40岁发现血压升高。
2、查体P75次/分，左上肢血压/mmHg，右上肢血压/90mmHg，左下肢血压/mmHg，右下肢血压/mmHg，身高cm，体重67kg，腹围74cm，BMI20.67kg/m2。胸廓对称无畸形，双肺叩诊粗，双肺未闻及干湿性啰音，未闻及干啰音，心界不大，心率75次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
3、辅助检查血常规：WBC3.93×10^9/L↓，RBC4.97×10^12/L，HGBg/L，HCT46.3%，血小板×10^9/L。
尿常规：尿潜血+-，尿蛋白-。
血生化：肌酐84μmol/L，尿酸mmol/l，钾3.95mmol/l，血糖6.08mmol/l，甘油三酯0.59mmol/l，总胆固醇3.75mmol/l，HDL1.03mmol/l，LDL2.33mmol/L。肝功、心肌酶未见异常。
甲状腺功能：FT35.8pmol/l，FT.52pmol/l，T32.07nmol/l，T.29nmol/l，TSH5.23mIU/L↑。
RAAS（立位）：肾素5.47ng/mL/h↑，醛固酮.91pg/mL。
RAAS（卧位）：肾素1.59ng/mL/h，醛固酮.06pg/mL。
血气分析：PH7.43，PCO.00mmHg，HCO3-23.90mmol/L，PO.00mmHg，SO2c96.00%，BE-0.40mmol/L，BE-0.10mmol/L，HCO3std24.80mmol/L。
心电图：窦性心律，心电轴不偏，房早。
心脏彩超：升主动脉21mm，左室舒张末期容积55ml，左室收缩末期容积21ml，EF值62%，提示：三尖瓣、肺动脉瓣轻度反流。泌尿系彩超：1.左肾中度积液，左输尿管上段扩张，2.左肾强光斑--考虑尿盐结晶。
肾动脉彩超：未见异常。
腹部彩超：未见异常。
颈动脉超声：双侧椎动脉、颈总动脉、颈外动脉、颈内动脉可见段超声未见异常。
24小时动态血压：全天平均血压/85mmHg，白天平均血压/91mmHg，夜间平均血压/64mmHg，非勺型改变。
胸部及肾上腺CT：胸部、双侧肾上腺CT扫描未见异常。
泌尿系CT：未见异常。
4、初步诊断1）高血压：原发性？继发性?
2）左肾积液原因？
5、入院后用药目前患者暂予非药物治疗，未用降压药物治疗
6、会诊目的结合目前患者辅助检查，已完善高血压四项、血儿茶酚胺等相关检查，结果未见明显异常。患者青年发病，继发性高血压不除外，请会诊指导诊疗。
二、教学查房1、点评1）夜尿情况应该写在前面，若当时夜尿0次，可不写白昼尿。但现在夜尿和白昼尿都要描述。
2）平素口味正常应写在个人史。
3）长期熬夜考虑高血压原因应写在之前，若考虑患者个人生活习惯，应写在个人史。此处可写在之前，并描述熬夜的程度及熬夜后有无头昏、乏力、心悸等临床症状。
4）肾上腺CT不应该作为常规检查。基础肾素不低，ARR比值不高，没有定性诊断就没有肾上腺CT的定位诊断流程。
5）心脏彩超应该测量各心腔大小，特别是左室舒末内径、室间隔、左室后壁厚度等数值与高血压左心肥厚有明显相关性。
2、核实补充病史余振球问：你肾积水是何时发现，当时血压情况如何？
患者回答：大概6年前发现肾积水，行手术治疗，当时血压数值记不清。
余振球问：你初中、高中测血压没有？
患者回答：初二时测血压均是正常的，具体数值记不清。
余振球问：幼年、青年时期经常发热、感冒吗？持续时间多久？
患者回答：很少感冒，感冒一周内可以好转。
余振球问：有夜尿吗，夜尿几次？
患者回答：没有夜尿。
余振球问：平时活动量怎么样，有跑步、打蓝球运动吗？
患者回答：活动量较少，不打蓝球，很少跑步。
余振球问：患者目前肾脏B超有积水吗？
管床医师答：泌尿系超声提示有积水，复查泌尿系CT未见积水。
余振球问：目前患者有无完善肾显像检查？
管床医生回答：因目前我院尚未开展肾显像检查，故没有完善。
余振球问：患者尿隐血阳性，有无完善24小时尿细胞计数。
管床医生回答：我院尚未开展24小时尿细胞计数检查，故没有完善。
3、病史分析患者目标血压应控制在/80mmHg以下，入院血压/mmHg，24小时血压监测全天平均血压/85mmHg，白天平均血压/91mmHg，均远远高于目标血压。
患者青年男性，既往有肾脏疾病病史，目前尿常规潜血大于蛋白，计算患者eGFR在.86ml/min，同龄人eGFR应在ml/min，提示患者有肾功能损害，应高度怀疑肾实质性高血压；基础肾素升高，但肾动脉超声未见血管狭窄，腹部CT未提示肾脏占位性病变，故要考虑肾功能损害。建议完善肾显像、24小时尿细胞计数、24小时尿蛋白定量、血沉、抗O、免疫球蛋白等风湿免疫相关检查。
该患者空腹血糖6.07mmol/l，需要警惕空腹血糖受损，需予以复查并完善餐后2小时血糖。
4、诊疗建议治疗上可予钙拮抗剂联合β受体阻滞剂控制血压。
患者TSH升高，考虑亚临床甲状腺功能减退，需完善甲状腺超声及甲状腺抗体，并请内分泌科会诊协助诊疗。
建议该患者尽快完善肾动态显像，并请肾内科会诊协助诊疗。
通过参加此次会诊查房我认识到，只有仔细询问病史、分析每一个检查结果，不遗漏疾病诊疗过程中的蛛丝马迹，才能更好掌握病情、调整治疗方案，为患者谋取最大健康利益。
医院级全科规培医生曾雅文预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明地址:http://www.qwfwm.com/zcmbhl/10757.html
