编者按
泌尿外科医生除了看病人、做手术、写论文、做学术，对于一个体制内的医生来说，还有一件重要的事情，就是应付各种各样的考试。有鉴于此，我们学习联盟特开设《每日一题》专栏，题目来源于高级职称晋升考试或者泌尿外科硕博入学考试，欢迎各位老师积极参与！
泌尿外科医生学习联盟
Q试述输尿管镜碎石取石术围手术期及远期的并发症。
A一、术中并发症
1、输尿管穿孔、黏膜下假道
比较常见，往往发生在输尿管口或/和结石远端0.5~1cm处。当输尿管口狭窄、炎症水肿、组织比较脆弱的情况下强行进镜容易发生穿孔或黏膜下假道。
2、输尿管黏膜剥脱、断裂
多发生于进、出镜有较大阻力且管腔视野不清晰的情况下，或者使用套石篮强行取石时。一旦发现应在减少创伤、保留肾脏及其功能的基础上，尽快恢复输尿管的连续性。
3、肾脏损伤
当肾脏由于长期慢性梗阻导致肾实质变薄或者存在其他病理性改变时，如果术中灌注压过高，除引起肾盂、肾小管反流、肾周积液外，有时会导致病理性改变的肾实质破裂，甚至危及生命。
4、膀胱损伤
少见。多由于操作时间过长、膀胱内灌洗液积聚过多导致压力过高引起。
5、出血
常见于操作手法不当、输尿管口狭窄或视野不清的情况下暴力进镜，或者非直视下插输尿管导管损伤肾盂、输尿管黏膜引起出血。如遇输尿管口狭窄可适当扩张避免裂伤致出血。
6、结石移位
多发生于输尿管上段，与灌注水压和碎石的设备、手法有关。
7、进镜失败
发生率为1.6%~2.7%，主要是因为输尿管扭曲、狭窄及结石嵌顿水肿所致。可以尝试更换更细的输尿管镜或者行输尿管扩张，如果确实进镜困难，不要强行进镜。
二、术后近期并发症
1、严重感染、发热
常见于术前尿路梗阻合并感染、未行有效抗感染治疗，或者结石系感染性，手术时间过长，结石粉碎后细菌及感染性毒素释放，加之术中灌注压过高，致热原经过破损的黏膜吸收，引起发热、甚至败血症。此外，术中无菌操作不严格、双J管反流也是引起术后短期内发热的常见原因。
尿源性脓毒症：输尿管镜术中术后出现尿源性脓毒症并不少见。术前需行尿培养及药敏试验，术前积极治疗明显的尿路感染，感染控制后再行手术治疗，术中勿高压冲洗，术后应用敏感抗生素积极抗感染治疗。
2、严重血尿
发生率为0.3%~2.1%，多由于术中操作不当导致输尿管口裂伤、黏膜擦伤、术后小碎石排出过程中损伤黏膜以及双J管直接刺激输尿管或膀胱黏膜等。
3、双J管位置不正、移位
与术中双J管放置不当、术后活动过度或双J管太细有关。
4、尿外渗
发生率小于1%，常见于术中输尿管管壁的损伤，术中灌注的液体量大，术后血凝块或者脓苔阻塞输尿管所致。
三、术后远期并发症
1、膀胱输尿管反流
术中如果行输尿管扩张，术后5%~10%的患者会出现膀胱输尿管反流。
2、输尿管狭窄
输尿管狭窄的发生率为0.5%~2.5%。输尿管黏膜损伤、假道形成或者穿孔、易导致输尿管狭窄。
3、输尿管支架存留、内缩或断裂
一般可经尿道用输尿管镜取出，必要时需行开放手术取出。
4、输尿管支架结石形成
输尿管支架管留置时间过久或者患者有成石体质，常在支架上形成结石，往往导致支架取出困难，切不可强行拔出，否则有可能拔断内支架或输尿管。应沿内支架将结石击碎取出，再取出内支架；或内科溶石治疗或SWL治疗后再取出。
5、腰痛、肾绞痛
术后腰痛可能因术中灌注压力过大致肾盂内压力升高、肾实质反流，D-J管未放置或放置后移位、扭曲、堵塞，术后感染、结石残留及输尿管痉挛等。
6、肾周积液并肾周感染
使用输尿管镜碎石冲水时，当肾盂内压力明显升高，易在最薄弱的肾盏穹窿部发生破裂，尿液经肾间质渗出，压力上升速度越快，外渗越明显。外渗液积聚于肾周，易于感染形成脓肿。
答案参考资料：
《版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》
答案提供：郭涛（医院）
责任编辑：张越然
审核校对：潘运高
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