开腹子宫切除术及子宫肌瘤剔除术要点l协和

开腹全子宫切除术及肌瘤剔除术要点

课程讲者：冯凤芝教授

笔记整理：范辰辰大夫（研究生）

第一部分：基本手术技巧

一、切开

（一）切口的选择

要点：①根据病情需要；②手术野暴露问题；③切口的可变性及安全性；④腹壁厚薄。

表1横纵切口比较

腹部横切口

纵切口

可变性

切口延长受限

可根据术中需要延长切口

术野暴露

较差

较好

切口组织损伤

切口组织损伤相对较大，出血较多

肌肉、血管和神经少，出血相对较少

愈合

张力小，易愈合，不易发生切口疝；美容效果好

愈合时间长，易裂开，易发生切口疝；美容效果欠佳

适应证

剖宫产及盆腔良性病变，尤其是肥胖妇女，更容易进入和暴露腹腔

恶性肿瘤或病变范围较大的手术

（二）切开注意事项

要点：①切皮时应将两侧皮肤绷紧；②用力适当（考虑患者胖瘦程度），切忌用力过猛，防止一刀切透筋膜甚至腹膜；③尽量避免切入阴毛处（血运丰富）；④游离腹直肌时避免损伤血管。

二、缝合

（一）缝合方法

表2.常用缝合方法特点比较

常用缝合方法

特点

单纯间断缝合

用于切口两边缘对合；当组织有感染而缝线脱落或须拆除引流时，邻近缝线不受影响；有感染或可能感染的切口，必须采用间断缝合。

间断外翻缝合

不仅能使边缘对合整齐，且有止血作用。

“8”字缝合

用于缝合张力过大的组织。

连续缝合

优点：创口对合好，具有止血作用；缝合较快；打结少，减少异物刺激。

缺点：如一部分缝线断裂滑脱，则全部滑脱。遇感染需拆除一部分缝线时则全部裂开。如有渗血渗液，则集聚在缝线层下，不易引流。

（二）缝合针选择

要点：①多使用圆针和三角针，弧度不同；②弧度大者多用于深部组织；③三角针尖端锋利，用于缝合皮肤、宫颈等坚韧组织，组织损伤性大；因此除上述部位外，其他部位缝合原则上应使用圆针。

第二部分：开腹全子宫切除术步骤及要点

一、开腹

步骤：消毒铺巾切开皮肤及皮下脂肪组织分离腹直肌保护皮肤切开腹膜探查腹腔内器官

二、子宫切除步骤及要点

（一）充分暴露手术野，注意探查

要点：注意湿敷垫包盖保护肠管，可采取头略低位。

（二）牵拉子宫

要点：两把中号弯止血钳夹持子宫两侧角部，包括圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部。

（三）处理子宫圆韧带、前后腹膜及骨盆漏斗韧带

要点：①子宫大时，可在腹腔内处理宫旁，然后再提出腹腔；②圆韧带处理位置需根据是否保留附件决定（保留附件者需靠子宫切除）；③先处理圆韧带，然后手指将阔韧带前后打通后处理骨盆漏斗韧带，断端结扎时可采用“8”字型缝合，以避免滑脱及遗漏。

（四）紧靠子宫钳夹剪开阔韧带，并结扎

（五）剪开膀胱子宫凹陷腹膜及分离膀胱

要点：①先锐性分离找到间隙，再用钝性分离；②分离后用纱布垫保护膀胱并将膀胱拉开。

（六）处理子宫血管及主韧带、骶韧带

要点：①注意输尿管及肠管损伤；②钳夹子宫动静脉时，钳尖应指向宫颈内口方向，基本与宫旁呈垂直方向；③处理双侧宫旁血管，再处理主韧带，以避免出血；④主韧带与骶韧带宜分开处理，避免结扎时滑脱；结扎时丝线不要穿过阴道壁，避免形成肉芽。

（七）环切阴道

要点：可以在阴道前穹窿切开阴道，以艾丽斯钳钳夹断端；也可两把弯钳将下端闭合，使术野与外界不相通。

（八）闭合阴道残端（方法：连续锁边缝合或U型闭合式缝合）

要点：子宫标本一定要切开查看，仔细检查子宫内膜，除外内膜病变，必要时送冰冻。

（九）缝合腹壁（要点同第一部分）

第三部分：子宫肌瘤切除术步骤及要点

一、开腹

二、肌瘤剔除步骤及要点

（一）关键问题——止血：

方法：①止血带：阻断或减少子宫动脉上行支；宫颈旁两侧阔韧带无血管区打洞；②注射子宫收缩药物：注意回抽，避免进入血管。

（二）判断肌瘤位置：前壁or后壁？

（三）剔除

要点：①注意将肌层及假包膜切开，在假包膜内剔除肌瘤；②剔除后用血管钳将肌瘤底部血管结扎止血。

（四）闭合子宫切口

根据子宫切口的深浅而定。深切口，可分两层缝合，第一层兜底间断缝合，第二层连续浆肌层缝合；浅切口，可一层连续缝合，但一定也要兜底。另外，还可以采用“棒球”缝合法。

棒球缝合法要点：①缝合方向由里往外；②该方法止血确切；③如有针眼出血，应选择更细的针单独缝合止血。

（五）撤掉止血带，关闭孔洞——注意避免输尿管损伤

（六）同法处理其他肌瘤

（七）关腹

——End——

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栏目编辑：李玲

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