经皮肾镜碎石清石术风险的有效干预

　　体积较大的肾结石，应用经皮肾镜碎石清石技术，可以非常有效的清除结石。

　　经皮肾镜手术是微创手术，但是也存在有风险。无论是手术者或是病人，都要有有足够的认识。

1出血

　　术中出血是最多见也是非常危险的并发症。肾脏是血循环丰富的器官，质地脆弱。肾脏的血管是分区段的，肾动脉分为前后二组，中间有一个无血管区称Brodel线，前组为尖、上、中、下，因此手术过程中要避免损伤这些大的血管，尽量选择的穿刺位置位于Brodel线附近，穿刺不要太深，最好穿至肾盏穹隆处，在手术穿刺过程中，如果穿到稍大的血管，或者手术时间过长，都会引起出血量过大。穿刺部位的选择要综合考虑，要选用最少的穿刺通道，能取得最好的效果，能把结石最干净，取石最快，对肾的损伤最小，主样出血也少。同时，穿刺的位置还要最大限度不损伤或少损伤周围器官。防止出血的方法：一是术前做充分的准备，备血，术前的血液学检查，对有贫血，出凝血功能异常的病人做为手术的禁忌。二是手术尽量减少穿刺数量，尽量选择穿刺部位在肾的背侧或血管少年部位。三是尽量减少手术时间，必要时候可以分次手术分次取石。四是术后可以临时地夹闭肾引流管，达到止血的目的。五是术中尽量不要大幅度地活动或摆动镜体，因为这样会撕裂肾实质引起出血。六是术中随时注意病人状态和出血量，及时终止手术，必要时可以二期手术取石。术中如果发现有大的血管穿破，要采取合适的措施，或改为开放手术或利用介入手术方法，止血治疗以免贻误手术时机。

　　在手术穿刺时，如果肾的实质较厚，或穿刺后镜体活动度过大，就会发现充洗液色重，或穿刺通道有鲜红色血液流出，这时，要根据病人情况，要不就终止手术，要不可以用镜壳压迫达到止血目的。如果是静脉或肾实质撕裂，出血不会很凶，终止手术后局部压迫，夹闭引流管后，一般可以止血。如果是动脉或大的血管出血，就应介入治疗，高选择性肾血管拴塞术。

2肾盂的裂伤

　　肾盂的裂伤是由于在穿刺过程中的损伤，也可以是碎石过程中弹道激光或超声造成的损伤。病人如果由于局部的炎症或以往有过手术病史，局部组织脆弱，也容易造成损伤。在多数情况下，只要保证引流通畅，这些损伤都可以恢复。

3水中毒

　　经皮肾镜手术过程中，要应用大量的生理盐水冲洗，以保持术野清晰。如果手术时间过长或冲洗液的压力过大，病人吸收的水量过大，就会造成水中毒。由于病人一般采用全身麻醉，临床表现不明显，主要表现为心率快，后期为心率不齐，血压波动，体温过低等。因些手术时间过长的病人，医生应有清醒的认识。同时由于盐水的吸收过多，增加了心脏的负担，对于有心血管病史的病人，要特别注意心血管方面的表现防止心衰的发生。对于手术时间长，有肾实质损伤及肾盂裂伤的病人，要注意冲洗液的压力。

4术中损伤周围器官

　　经皮肾镜手术过程中，无论是穿刺过程或是取石过程中，都有可能损伤周围的器官，如损伤胸膜、肠管、腹膜、重要的血管、输尿管等。因此在肾穿刺建立操作通道过程中，不但要注意穿刺方向，更要随时注意穿刺的深度的掌控——宁浅勿深，操作轻巧精细，操作中要对随时出现有情况做出准确的判断。

①

胸膜损伤：

　　对于经十一肋间穿刺的病人，此穿刺点的优点是穿刺角度好，距离近，在B超引导的穿刺过程中，十一肋间的超声图像清晰，容易接近结石，但是更容易损伤胸膜。因此要注意术野中的表现及术中通道中否有气体溢出异常表现，必要时要做胸腔闭式引流。

②

肠管的损伤

　　在穿刺过程中，要选择直接的通道，避免穿刺通道经过腹腔或胸腔从而损伤脏器。术中随时注意所操作的区域的变化，要随时排除有其它器官的损伤，必要时应改为开放手术。

③

输尿管损伤

　　经皮肾镜手术过程中无论是在行输尿管插管输尿管碎石或在肾镜碎石过程中，都有损伤输尿管的可能。在输尿管插管过程中，对于输尿管口不清楚，管口异位时，操作切忌粗暴，首先努力寻找输尿管口，并插入导丝再进输尿管镜。进入导丝后在进镜过程中，要多方向调整输尿管镜方向轻柔进镜防止损伤输尿管口，轻者造成输尿管口的裂伤挫伤，重者进镜失败。经常出现输尿管口难以辨认不能插入的情况，要耐心寻找，可以排空或充盈膀胱，沿输尿管间脊寻找，或先找对侧管口，输尿管口多位于膀胱三角部位血管丰富的区域，调整输尿管镜与管口的距离，管口经常位于输尿管裂隙的外上侧，可以沿管口的肌纤维寻找，必要时，可以更换膀胱镜观察，或静脉注射美兰，可以观察有兰色尿液流出的地方寻找管口。在输尿镜进入输尿管过程中，要始终保持直视下进镜，活动进镜，始终保持导丝为先导，切忌粗暴，注意前进过程中的阻力情况，不断旋转镜体保持视野清晰。在输尿管碎石过程中、由于输尿管管壁薄加之炎症水肿充血等原因，很容易造成管壁的破损，轻者挫伤出血，重者造成输尿管的穿孔撕裂或撕脱。小的穿孔或以放置双J管保守治疗，大的裂伤或撕脱伤，要开放手术治疗。

　　经皮肾镜技术是泌尿外科较难的手术技术之一，创伤小，学习曲线长，但经过系统的学习，做好围手术期的充分准备，可以规避大部分风险。目前我区结石患者量较大，我院可以尽早开展手术，为我区患者的健康保驾护航。

投稿人：汪英亮泌尿外科

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