本文作者为医院麻醉科黑子清*宋福荣，本文已发表在《麻醉学大查房》年第5期上。
1.病例摘要
患者男，40岁，55kg，诊断“左侧输尿管结石；双肾结石；双肾造瘘术后”，拟在全身麻醉下行腹腔镜下左侧输尿管切开取石术。
既往史：患者3个月前无明显诱因出现双侧腰腹部胀痛，疲劳时加重，伴尿量减少。2个月前腰痛加重，伴气促、恶心、呕吐，医院就诊。B超检查示：双侧输尿管上段结石并伴双肾大量积液，予双肾穿刺造瘘，并进行血液透析3次。后复行生化检查示：血肌酐（Scr）μmol/L，血尿素（BUN）15.9mmol/L，血淀粉酶U/L，计算机体层摄影（CT）及磁共振成像（MRI）示：急性胰腺炎改变；双侧输尿管上段结石，双肾多发结石；右肾轻度积液，左肾中度积液，右肾萎缩。胰腺炎治愈后拟行手术，目前日常生活自理，能平地步行m，缓慢上4层楼。
辅助检查：肾造瘘引流液显微镜检查示：潜血2+，白细胞3+，白细胞计数1.×/L；生化检查示：Scrμmol/L，BUN14.56mmol/L，血淀粉酶U/L，脂肪酶U/L。
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估
2.1.2术前评估分析
2.1.2.1肾功能不全的分类
2.1.2.2肾功能不全对机体的影响[2]
①高血容量和高血压，有时可导致充血性心力衰竭和水肿；
②加速动脉硬化，增加冠状动脉粥样硬化性心脏病危险性；
③尿毒症性心包炎和心包积液，可引起心脏压塞；
④可出现高钾血症、高镁血症和低钠血症；
⑤低钙血症和高磷血症，归因于甲状旁腺激素分泌增加，可导致肾性骨营养不良；
⑥代谢性酸中毒，由于磷酸盐和硫酸盐潴留和代谢产物不能排出导致；
⑦慢性贫血，系因促红细胞生成素（EPO）生成减少和红细胞寿命缩短所致；
⑧血小板功能紊乱，可暂时使用去氨加压素乙酸盐进行治疗；
⑨胃液和胃酸产生增加以及胃排空延迟导致恶心、呕吐及消化性溃疡发生率增加；
⑩极易继发感染；
中枢神经系统改变，轻者神志改变，重者发生脑病甚至昏迷。常有周围神经系统和自主神经系统病变；
葡萄糖耐量异常和高甘油三酯血症。
2.2术中管理
2.2.1实际麻醉术中管理
2.2.1.1麻醉诱导
2.2.1.2麻醉维持
2.2.1.3液体输注和循环管理
麻醉后建立有创动脉压和中心静脉压监测。根据血压和中心静脉压的变化调节液体输注速度，但血压的维持不宜完全依靠补液，可以联合泵注少量血管活性药物，如多巴胺（DA）或去甲肾上腺素（NA）。术中补液选择醋酸钠林格液，4h补液mL，出血量50mL，尿量（右肾造瘘引流+尿管引流）mL。
2.2.1.4术中事件处理
2.2.2术中麻醉管理分析
2.2.2.1麻醉和手术对肾结石合并肾功能不全患者的影响
麻醉对肾结石合并肾功能不全患者的影响
尽管大部分麻醉药不会直接损害肾脏，也不影响肾脏对应激的神经体液反应，但麻醉药可以与某些病理状态，如低血容量、休克、肾毒性物质以及引起肾血管收缩的因素等共同作用而导致肾功能不全。全身麻醉有降低肾小球滤过率（GFR）和尿量的趋势，有些药物和方法还可减少肾血流量（RBF）。蛛网膜下腔阻滞和硬膜外麻醉等可抑制交感肾上腺应激反应，保持一定的RBF和GFR，但需依赖适宜的肾灌注压。如果所选用的麻醉技术引起持久性心排血量（CO）减低或低血压，同时又伴有较强烈的肾血管收缩，将导致急性肾功能不全或加重原有肾功能损害程度。
手术应激对肾结石合并肾功能不全患者的影响
围术期应激反应调控不佳，肾脏入球小动脉收缩，可导致RBF和GFR降低、血流动力学不稳定。耗时长的肾脏手术，尤其是需要阻断肾动脉的手术，都会对患者的肾功能产生不同程度的影响，可能加重原有肾功能损害的程度[3]。
2.2.2.2慢性肾功能不全患者的药物选择
麻醉用药与肾功能相关的重要原因在于肾脏是药物代谢和排泄的主要器官之一。影响药物作用的肾源性因素有：①大多数麻醉药是高脂溶性的，这些药物若不能通过代谢降解成为水溶性的，就会被肾小管重吸收而滞留于体内。②药物与血浆蛋白结合后，因不易通过肾小球血管膜孔而被滤过。与蛋白结合率高或是在脂肪内储积量多的药物，排泄速度减慢，作用时效会延长。③尿液pH值亦直接影响药物排泄，碱性尿液能使巴比妥类和哌替啶等酸性药物排泄加速；而碱性药物则在酸性尿液中排泄较快。
吸入麻醉药：短暂抑制肾功能（GFR降低，RBF减少，尿量减少）；其代谢的挥发性产物大部分通过肺清除，对中枢神经系统（CNS）作用的消除依赖于肺部排泄，因此肾功受损基本不改变吸入麻醉药的作用。
丙泊酚：未见对肾功能产生不利影响，慢性肾功能衰竭不影响药物的清除；长时间输注可致尿液呈绿色（苯酚）。
肌肉松弛药：包括阿曲库铵、顺阿曲库铵、美维库铵。作用时间不因肾功能不全而延长；对于血钾增高的患者，不推荐使用琥珀胆碱。
巴比妥类：明显减少GFR（20％~30％）和尿量（20％~50％），对于重度肾功能衰竭患者，诱导剂量可较正常减少75%，随尿毒症严重程度加重，其药效延长。
血管活性药：艾司洛尔经红细胞胞浆中的酯酶降解，可用于肾功能衰竭患者。钙离子通道阻滞剂经肝脏代谢，可按常规剂量使用。硝普钠代谢产物硫氰酸盐在肾功能不全患者中排泄时间延长，不宜长时间使用。去氧肾上腺素对肾衰竭患者有效，为首选扩充血容量的替代药物，若不够充分，应用β-肾上腺素受体激动剂或多巴胺。
2.2.2.3肾功能不全患者的术中管理
应优化术中麻醉管理。合理选择麻醉方法和麻醉药物，控制应激反应，并避免具有肾毒性药物的应用。因此，术中维持有效血容量、保持生命体征稳定、保持充足肾灌注，对围术期肾脏保护尤为重要。围术期保证重要脏器的氧供需平衡至关重要。任何心肌抑制或血管扩张而致低血压时，均可引起肾灌注下降，血管升压素增加，GFR下降。
围术期缺氧或二氧化碳蓄积，可导致肾灌注下降。全身麻醉下施行机械通气，可因回心血量减少而致肾灌注下降，GFR降低和水钠潴留。
对于肾功能不全患者，围术期良好的镇痛、合理的液体管理和稳定的循环管理，是肾保护的重要措施。对肾功能不全患者禁忌超量补液，因其易诱发心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）乃至多器官功能衰竭。对本例患者围术期肾功能的保护，关键在于维持足够的肾灌注和尿量。
2.2.2.4腹腔镜手术对患者的影响
2.2.2.5围术期T波增高的心电图诊断
2.2.2.6围术期肾保护的药物分析
2.2.3本例患者的术中管理实践总结
2.3术后管理
2.3.1实际术后管理与术后可能事件分析
2.3.1.1实际术后管理
2.3.1.2术后不良事件随访
2.3.2术后管理分析
2.3.2.1全身麻醉后患者苏醒延迟的原因
2.3.2.2如何确定拔管时机？
2.3.3本例患者的术后管理实践总结
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