康复须知3

五、面肌功能训练

5.1面部护理急性期应注意休息，注意面部保暖，选用温水洗脸，外出时应佩戴围巾、口罩，注意防风防寒，应避免患侧靠近空调、风扇，窗边缝隙处久坐或睡眠，尤其是乘坐车辆时，不可放下车窗，以免因受寒而加重病情。应鼓励患者尽早进行面肌功能锻炼，除揉搓按摩患侧面肌外，还应进行主动性运动，如皱眉、举额、闭眼、鼓腮、吹口哨等动作，每次10min，一日坚持数次。

5.2眼部护理注意眼部卫生，防止眼部感染。对眼睑不能闭合或闭合不全患者，日间用氯霉素滴眼液滴眼数次，夜间则在睡前用红霉素软膏涂眼，以防止因干燥而引起角膜炎症，甚至角膜溃疡。患者外出时可佩戴眼罩或眼镜。

5.3口腔护理患者因面瘫而引起每次进食后口腔内食物残留物增加，应嘱患者及时清理口腔内残留物，并经常用漱口液或淡盐水漱口。漱口不仅能防止口腔感染，同时还能促进面部神经肌肉的功能恢复。对于有味觉减退的患者，应嘱陪护人员注意患者的饮食温度，以免烫伤口腔黏膜。

5.4外耳道护理一般的患者无需特殊处理，但对于有外耳道感觉障碍的患者，应嘱其避免掏耵聍的操作，以免造成耳鼓膜损伤。

5.5饮食护理部分患者可有味觉障碍，可能影响到患者的食欲，除饮食的温度适宜外，还应鼓励患者食用营养丰富、易于消化的食物，饮食宜清淡，避免干硬、粗糙、辛辣的食物，多食水果、蔬菜。

六、神经源性膀胱功能训练技术

1导尿：

适应症：适用于输液量大的急性期、不能主动配合的尿潴留病人，上尿路受损或膀胱输尿管返流病人等。

①留置导尿：放尿方法个体化，在患者积极参与下根据尿意和膀胱的充盈度决定放尿时间；

②耻骨上造瘘：不建议作为长期处理的常规方式，但是对于四肢截瘫的病人具有一定的意义，但是易造成肠穿孔严重的并发症。

③间隙性导尿（神经源性膀胱患者的首选）：适用于病情基本稳定、无需大量输液、饮水规律，一般受伤后早期（8-35d）开始。合理制定饮水计划：06:00-20:00均衡摄入水分，每日控制在-ml，每次不超过ml，睡前3h尽量避免饮水，保证尿量＞ml/d。导尿的时间及间隔时间：两次导尿之间自行排尿ml以上，残余量ml以下，每日导尿4-6次；两次导尿之间能自行排尿ml以上，残余量ml以下，每日导尿4次；当残余尿量少于ml或为膀胱容量20%以下时，可停止间隙导尿，需要观察一周。

2排尿习惯的训练：

适应症：急迫性尿失禁，在特定的时间内进行，帮助建立良好的排尿习惯，减少尿失禁的发生，如餐前30分钟、晨起、睡前。

①利用条件反射诱导排尿，如听流水声；能离床的患者协助去卫生间，不能离床的患者臀下放置便器，用热毛巾敷膀胱区或用温水冲会阴部，边冲洗边轻轻按摩患者膀胱膨隆处。

②开塞露塞肛诱导排尿：促使逼尿肌收缩，内括约肌松弛而导致排尿。

3排尿意识训练（意念排尿）：

适应症：适用于留置尿管的患者。

方法：每次放尿前5分钟，患者卧于床上，指导其全身放松，想象自己在一个安静、宽敞的卫生间，听着潺潺的流水声，准备排尿，并试图自己排尿，然后由陪同人员缓缓放尿。想象过程中，强调患者利用全部感觉。

4反射性排尿训练：

适应症：适用于逼尿肌括约肌功能协调的脊髓损伤患者。

方法：导尿前半小时，通过寻找扳机点，以手腕的力量，指腹轻轻叩击耻骨上区或大腿上1/3内侧，频率50-次/分，每次2-3分钟，或牵拉阴毛、挤压阴蒂/阴茎或用手刺激肛门诱发膀胱反射性收缩，产生排尿。

禁忌症：逼尿肌收缩不良、膀胱-输尿管反流、膀胱容量过小、复发性尿路感染持续存在、膀胱内压力＞40cmH20和T6以上脊髓损伤出现自主神经异常反射者。

5代偿性排尿训练：适应症：适用于逼尿肌和括约肌均活动不足的患者。

方法：

①Crede按压法：用拳头于脐下3cm深按压，并向耻骨方向滚动，动作缓慢柔和，同时嘱患者增加腹压帮助排尿。

②Valsalva屏气法：患者取坐位，身体前倾，屏气呼吸，增加腹压，向下用力做排便动作帮助排除尿液。

禁忌症：括约肌反射亢进、逼尿肌括约肌失协调、膀胱出口梗阻、膀胱-输尿管返流、尿道异常、颅内高压、心律失常或心功能不全不适合行屏气动作者。

注意事项：

①实施操作前必须通过影像尿动力学检查明确下尿路功能状态，确定安全性。

②过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾，加压时需缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。

③由于手法辅助排尿可能导致膀胱压力超过安全范围，该类方法存在或加重上尿路损害的潜在风险，因此不推荐常规使用此类方法。

6肛门牵张训练：适应症：适用于盆底肌痉挛的患者。

方法：将中指戴手套涂润滑油后缓慢插入肛门，将直肠壁向肛门一侧缓慢的牵拉扩张，或采用环形牵拉的方式，3-5圈/次，每圈5-10秒，以缓解肛门内、外括约肌的痉挛，再采用Valsalva屏气法排空膀胱。

禁忌症：同第5、第6点。

7盆底肌训练：适应症：适用于盆底肌尚有收缩功能的尿失禁患者。

方法：

①患者在不收缩下肢、腹部及臀部肌肉的情况下自主收缩盆底肌肉（会阴及肛门括约肌），每次收缩维持5-10秒，重复10-20次/组，每日3组。

②在指导患者呼吸训练时，嘱患者吸气时收缩肛门周围肌肉，维持5-10秒，呼气时放松。

③患者在桥式运动下做收缩肛门的动作，这时可用一些引导式的话语帮助患者维持收缩肛门的动作（约5-10秒）。

④患者坐在椅子上，由后向前缓慢地把肛门、阴道、尿道周围等盆底肌收缩上提，感觉想阻止肛门排气，从1数到10，然后缓慢放松。

⑤患者可以坐在马桶上，两腿分开，开始排尿，中途有意识地收缩盆底肌肉，使尿液中断，如此反复排尿、止尿，重复多次，使盆底肌得到锻炼。

禁忌症：心功能不全、心律失常、膀胱出血、尿路感染急性期及肌张力过高等

康复护理措施

①意念排尿训练②间隙性导尿5次/d③行为④盆底肌训练⑤禁忌挤压、按压腹部⑥排尿习惯训练⑦并发症的观察：最严重的并发症为肾积水和肾功能衰竭

六、偏瘫肢体摆放

目的：预防或减轻痉挛和畸形的出现，使躯干和肢体保持在功能状态、预防并发症的发生。

常用的体位摆放技术有良肢位、功能位、烧伤患者抗挛缩体位的摆放等。

良肢位：多用于颅脑损伤患者的康复护理中，是为了防止或对抗痉挛姿势的出现、保护肩关节及早期诱发分离运动而设计的一种治疗体位。包括患侧、健侧卧位、仰卧位。

患侧卧位：是所有卧姿中最重要的体位。利于对患侧的知觉刺激，并使整个患侧被拉长，从而减少痉挛。另一个明显的好处是健手被解放出来。

头部：应在上颈段屈曲，而不是后伸。

躯干：稍向后转，后背可用枕头稳固支持。

患侧上肢：应向前伸与躯干的角度不小于90°，前臂旋后，腕被动背伸。

患侧下肢：下肢呈迈步位。健腿髋、膝屈曲并由枕头在下面支持，同时患腿保持伸髋、稍屈膝的体位。

健侧卧位

躯干：躯干与床面成直角。

患上肢：由枕头支持在患者的前面，上举约°。

健上肢：可放在任何舒适的位置。

患下肢：向前屈髋、屈膝，并完全由枕头支持。注意足不能内翻悬在枕头边缘。

健下肢：平放在床上，轻度伸髋，稍屈膝。

仰卧位

危害：受颈紧张性反射和迷路反射的影响，异常反射活动最强，引起骶尾部、足跟外侧和外踝处发生压疮。

头部：应由枕头提供良好的支持，注意不能使胸椎屈曲。

上肢：在患侧肩胛下放一个枕头使其前伸，从而使上肢处于抬高的位置；伸肘、腕背伸和伸指。腕关节理想的位置是背伸30°位。

骨盆：应在患侧臀部、大腿下方放置枕头，使其骨盆向前，并防止患腿外旋。

下肢：患下肢伸直，应避免用枕头在膝或小腿下支持，因为前者导致膝过于屈曲，后者可引起膝过伸或对下肢静脉不必要的压迫。

功能位：当肌肉、关节功能不能或尚未恢复时，必须使肢体处于发挥最佳功能活动的体位。常用于骨关节疾病以及需长期制动的患者。

上肢功能位：屈45°，外展60°，无外旋、内旋。

肘关节：屈90°，前臂呈旋转中间位，手位于垂直面。

腕关节：腕背伸40-45°，内收15°（尺侧）

指关节和指间关节：稍屈曲，由示指至小指屈曲度有规律地递增，拇指在对掌中间位。

下肢功能位

髋关节：伸直位，防止外内旋。

膝关节：伸直位，可有5-10°的屈曲。

踝关节：足底和小腿纵轴呈垂直位，即中立位。

肌力的分级：

0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力

Ⅰ级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动

Ⅱ级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力

Ⅲ级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力，肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面

Ⅳ级能对抗较大的阻力，但比正常者弱

Ⅴ级正常肌力