一、病情摘要
患者，女，47岁，3年前因行“经腹腔镜子宫肌瘤剔除”，术中探查发现左侧腹膜后肿瘤约10×10×5cm大小，位于左肾门及左肾下方，浸润到左肾盂及输尿管和左侧腰大肌，质硬、边界不清、无包膜，与左肾盂及输尿管难以分离，后行“左肾切除术”。
左肾占位切除标本在我院行疑难病理会诊：符合平滑肌肉瘤
后在我院肿瘤科规律周期化疗，定期复查。医院复查CT时提示：右肾占位，考虑转移。遂再次入住我院。
二、术前检查
超声检查：右肾门内侧可见大小56x46mm的实性低回声包块，边界尚清，集合系统轻度分离，约4mm。CDFI：肿块内可见点、线状血流信号
超声造影：右肾上极病灶呈“快进快出”模式
入院后复查增强CT，估算肿瘤体积约：5.2×4.8×5.2÷2=64.9ml
目前诊断：右肾占位
左肾平滑肌肉瘤术后多发转移放化疗后（T4NxM1IV期）
子宫肌瘤术后
高血压3级高危
三、消融过程
*术中难点
1、避免损伤肠管—肾筋膜下水隔离
2、避免损伤肾盂、输尿管—人工肾盂积液
3、保护孤立肾的肾功能—消融中保证安全，精雕细琢
四、术后评估
1、评估肾占位消融情况
消融治疗结束后，肿瘤体积显著缩小，约43×40mm（术前56×46mm）
超声造影：右肾上极病灶全程无强化
2、评估肾盂、输尿管情况
超声造影：经肾盂引流管注入声诺维行肾盂输尿管造影，确认输尿管无狭窄,拔出肾盂置管。
但是发现膀胱内有血肿，随即置入导尿管进行冲洗，血肿消失。
五、随访及讨论
术后2月复查CT：估算肿瘤体积约：3.7×4×4.5÷2=33.3ml
术后2月肿瘤缩小率（64.9-33.3）ml/33.3ml=48.7%
讨论：
此患者左肾切除，右肾肿瘤复发，而且较大，经皮穿刺消融的难点在于安全、彻底、解除肿瘤逐渐增大、压迫肾盂，形成积水导致的肾功能异常的潜在威胁。
安全：1.因为肿块前方有肠管、采取的方法是造成人工肾周积液，使肾脏与周围组织隔离；
2.因肿块轻度压迫肾盂（4mm），而且肿块紧邻输尿管上段，采取的方法使肾盂置管，持续灌注冰生理盐水，使肾盂和输尿管形成类人工血管，有效带走热量，避免损伤；
3.消融结束后观察膀胱，可见凝血块，采取导尿管冲洗，使凝血块破碎排出。
4.因患者只有一个肾脏，出血或积水都会导致不可预料的后果，每一步操作都非常小心，精雕细琢，精准到位，确保最小的肾脏损伤。
彻底：因肿块较大，采取多点消融，完全覆盖肿块。
解除目前和潜在的肾盂压迫：肿块消融过程中，随时监测温度和肿块大小，采取过度消融的方法，使肿块固缩，肿瘤缩小，术后观察肾盂轻度扩张消失。
注：由郑大一附院（河医院区）超声介入科供稿
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