尊敬的各位医学专家：
宋某（以下简称为“患者”）与广州市XX医院（以下简称为“医方”）医疗损害一案，现经法院委托到贵所进行医疗过错及因果关系的鉴定，患方根据客观诊疗经过、临床诊疗规范及法律法规，发表意见如下：
一、诊疗经过
患者因突发右腰腹部疼痛3天到医方处就诊，经B超检查示双肾结石。年6月6日医方以“双肾结石、左肾囊肿、高血压病”将患者收入外科二区住院治疗。6月8日行腹部CT检查显示：双肾结石，左肾结石大小17×15mm，右肾结石大小4×10mm；右侧输尿管上段见小结石，直径约3mm。6月10日医方告知患者及其家属，因患者的左肾结石较大，有萎缩迹象，故必须要对左肾经皮肾镜取石治疗，而右侧输尿管上段的结石，就同时经输尿管镜将结石取出。医方当时并未向患者及其家属解释右侧输尿管的治疗替代方案，更没有解释输尿管取石可能会出现的风险。
6月11日医方为患者施行了“左侧经皮肾镜取石术＋右肾输尿管镜碎石取石术＋输尿管支架置入术”。术中，由于医方操作不当几乎将全段的右输尿管粘膜撕脱，医方向患者家属解释因右输尿管粘膜撕脱轻则肾脏不保，重则危急患者生命，医方认为自己没有治疗的能力，建医院治疗，患者的家属同意转院。
6月11日12:34医院时呈现出急性痛苦脸容，心率快、血压高，整个腹部腹肌紧张，右侧腹部有明显压痛及反跳痛。医院予胸腹部X线检查发现右输尿管上段“双J”管打圈、返折；肾盂造影及CT显示右输尿管存在尿漏，右输尿管下段扩张积血、膀胱积血，后腹膜、腹腔、盆腔内尿外漏。检查血常规白细胞计数19.76G/L，血钠.5mmol/l，氯.4mmol/l，尿素4.2mmol/l，肌酐81umol/l，葡萄糖7.8mmol/l。综合上述检查，医院向患者分析：患者的病情危重，患者的右输尿管的基层脱落，仅剩1-2厘米，这种情况下客观上不能进行自体肾移植，不可能将右肾移植到盆腔，为了保证患者的生命安全，最佳的办法是右肾切除，故最后患者只能选择切除右肾。当天晚上医院为患者进行右肾切除术，术中见右输尿管上段至肾门处菲薄，输尿管内支架管盘曲，肾及输尿管周围渗尿多，术中术野呈现的情况及术后病理检查的结果进一步印证了医院术前的判断。
二、患方认为：
（一）医方采取的手术方式错误，存在重大过错。
依据如下：
首先，司法鉴定的素材——医方提供的病历资料：术前两天即年6月8日CT显示“右输尿管上段结石，直径为3mm”。6月10日医方术前讨论确定为患者行“右输尿管镜碎石取石术”，6月11日为患者行该手术。
其次，临床诊疗规范——中华医学会编著《临床诊疗指南》，人民卫生出版社出版，第三章第二节《输尿管结石》的1.（2）一侧输尿管结石，对侧肾结石，先处理输尿管结石；（4）拟定治疗方案前，须考虑各种治疗方法的并发症，如术中结石移动、输尿管损伤、感染、尿漏、输尿管狭窄等；5.输尿管镜取石或碎石术首选输尿管中、下端结石，输尿管上段结石可用经皮肾穿刺及输尿管镜顺行取石，可在输尿管镜直视下碎石或推回肾盂作体外冲击波碎石。治疗需要有经验的医生完成，因有发生输尿管穿孔等并发症的可能。
医学文献——《外科学》第6版，人民卫生出版社出版，第五十七章“尿石症”第二节“上尿路结石”第页，对于上段输尿管结石采用经尿道途径取石或碎石成功率低，并发症发生率增加，因此采用类同经皮肾镜的操作方式，可使用于输尿管上段结石，尤其是对合并肾盂及某些肾盏的结石。
再次，中华医学会编著的《临床技术操作规范——泌尿外科分册》第三章第四节适应症只有两种：第一中下段输尿管结石，保守治疗无效。第二，上段输尿管结石，体外碎石无效，或停留时间比较长，可能有输尿管水肿、结石嵌顿。尽量原位碎石，必要时将结石用灌注液冲回肾盂，留置输尿管支架管再行体外碎石或经皮肾镜取石。
根据上述材料，医方采取的手术方式明显错误：
1、医方术前检查已确定患者右侧输尿管结石及左侧肾结石，根据临床诊疗原则来说，医方应治疗完右侧输尿管结石后，才能处理左肾结石，但本案医方同时为患者进行右输尿管结石及左肾结石手术，明显违反治疗原则。
2、术前医方经CT确定了右输尿管结石位于上段，根据治疗原则，医方应在采取保守治疗无效后，可选择体外冲击波碎石术治疗，如仍无效时，才考虑原位碎石取石。因输尿管上段结石是不应经尿道输尿管镜下取石，而应经皮肾镜下取石，因此医方违反诊治规范，在未经分析就确定为患者经尿道行输尿管镜下取石术，医方采取该手术方式明显违反治疗原则。
3、因输尿管结石患者往往存在输尿管狭窄，医院为患者手术前必须要充分了解患者输尿管狭窄的情况，选择恰当的方式治疗，以避免损害的发生。本案医方术前并未在此方面做相应的检查或判断，草率为患者手术，才导致出现严重损害。
4、医方指派的手术医生并非在该领域有丰富临床经验的专科医生，该类手术应由副主任医师完成，但医方仅指派一名主治医生为手术者，也没有高职称医师在旁指导，经验不够丰富的医生往往在选择术式及操作上犯错，本案医方正是犯了该错误，才致患者出现了严重的损害后果。
二、医方术中操作错误致患者出现严重损害后果。
依据如下：
首先，司法鉴定的素材——医方的病历资料《手术记录》右输尿管口水肿，见输尿管迂曲狭窄，上镜阻力较大。予以弹道碎石后置入输尿管支架，直视下退镜，退镜时感阻力，退至尿道外口时间输尿管粘膜撕脱随镜而出。
其次，司法鉴定的素材——医院病历资料《手术记录》见上算输尿管至近肾门处菲薄，可见其内部输尿管内支架盘曲。
根据上述的资料，医方术中操作不当：
1、医方放置输尿管镜后即发现右输尿管口水肿，管道迂曲狭窄，上镜阻力大，此时提示了患者存在输尿管远端狭窄的情形，此为输尿管镜取石术的禁忌症，但医方没有作任何分析，强行继续操作，严重违反诊疗原则。
2、医方在退镜时明显感到阻力时，并没有停下来调整操作措施，而是继续强行操作，导致输尿管粘膜被撕脱超过20厘米，医方的操作存在严重的过错。
3、从医院的手术记录可以反映，医方碎石后并未正确放置支架，医方放置的支架全部盘曲，该支架不但没有起保护输尿管作用，反而增加了退镜损伤输尿管的风险，医方的操作完全违反操作规范。
三、医方并未依法告知患者及其家属手术的风险及替代方案，剥夺了患者的知情权及选择权。
依据如下：
首先，《侵权责任法》第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
其次，司法鉴定素材——医方提供的病历资料《经皮肾镜碎石取石术PCNL》，医方仅向告知了患者经皮肾镜碎石取石术PCNL的手术风险，但并未告知患者经输尿管镜碎石取石术的风险，该告知书更没有提到会致输尿管粘膜撕脱、肾切除的风险。
医方没有履行法定义务，剥夺患者的知情权及选择手术方案的权利：该份告知书仅告知了患者左侧经皮肾镜取石的风险，并未告知经输尿管镜碎石取石的风险。该告知书更没有告知患者治疗右输尿管结石的替代方案，患者完全不清楚除经输尿管镜取石外还有其它的方案可以选择。更甚的是，医方从未告知患者输尿管镜取石术会导致输尿管粘膜撕脱或导致要切除右肾的风险，医方仅告知患者最坏的情形仅是“输尿管镜取石不成功，需做开放性手术切开取石”。医方严重违反了法定的义务，隐瞒了可替代方案，且隐瞒了输尿管镜取石术的风险，医方的过错非常严重。
四、医方最后诊断患者是“输尿管中段结石”不符合客观事实，医方记录有不实之处。
依据如下：
首先，司法鉴定素材——医方提供的《多层螺旋CT检查报告》提示意见“右输尿管上段结石”。《手术记录》输尿管粘膜撕脱随镜而出长约20cm。
其次，司法鉴定素材——医院的《手术记录》见上段输尿管至近肾门处菲薄。
根据上述资料，可以判断患者是右输尿管上段结石，并非中段结石。其次根据医院的手术记录可以判断右输尿管粘膜撕脱的部位是从近肾门处开始的，右输尿管的基层仅剩1-2厘米。如果医方认为在中段发现了结石且在该位置碎石后退镜，即使退镜操作不当也只会撕脱中段及以下的粘膜，不可能将近肾门开始的粘膜撕脱的，医院术中发现右输尿管的客观情况足以说明了其实医方碎石的位置应在上段，因此医方描述的位置不真实，企图减轻自己的责任。
综上，患者的左肾有巨大结石，且出现萎缩，肾功能严重下降的客观情况，但患者的右肾仅有小结石，且右肾功能良好。如今由于医方违反临床治疗原则导致患者右侧输尿管几乎全部被撕脱，以及患者的好肾（右肾）管被切除，患者仅剩一个功能不全且由巨大结石的左肾。医院诊治，医院都不敢对患者的左肾做任何的治疗，左肾巨大的结石不断加重，使左肾功能不断恶化。如对左肾采取治疗措施则风险极高；如果不继续治疗的话，左肾功能逐渐恶化，也没有右肾替代，届时患者将陷于极其危险的状态。
输尿管镜碎石取石术是复杂的手术，医院，并未指派副主任以上医师为患者手术，在其并未确切排除患者不存在禁忌症的情况下，对输尿管上段结石的病人贸然采取经尿道输尿管镜碎石取石术，违反治疗原则。且手术者操作错误，在明知上镜及退镜遇到较大阻力时均未终止操作，而是强行操作，最后导致严重损害的发生，被告的诊疗行为存在严重的过错，且其过错的诊疗行为与患者出现的损害后果之间存在直接的因果关系，因此医方应承担全责。
恳请各位专家查明本案的事实，凭借丰富的医学知识和临床经验，对本案作出公平公正的鉴定，以维护患方合法权益。
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