第二期
CT预定位B超修正定位侧卧斜仰截石位30F通道无管化PCNL
主讲人：邱剑光教授医院泌尿外科
整理人：医院
编辑：郭涛医院
邱剑光教授：
、接下来，我们再补充谈一谈穿刺，侧卧斜仰截石下穿刺的一些替代的方案。
、那么首先，我们穿刺前的准备，就是输尿管镜争取上到肾盂进行监视下的穿刺。
、但是，假如说输尿管镜上不去，那怎么办呢？我们就直接在术侧行输尿管插管，进行人工肾积水下的穿刺。
、有时候也不行，那不行怎么办呢？我们可以不要人工肾积水，我们直接在B超对着肾脏进行穿刺。
、那么有时候呢，还不行。我们穿刺还是失败了，那怎么办？我觉得，这个时候的我们可以做一个小切口的经皮肾镜，通常在十一肋间，就在这个腋中部地方，把它切开，切开以后呢，不用太大，应该有六七公分，我们可以用拉钩，用S钩把这个拉开。显露肾脏，直接显露到肾脏的表面，直视下的穿刺，所以可以做小切口直视下的穿刺。
、如果这个方法还不行，那么另外一个方案，尤其是一些很复杂的结石。几次经皮肾镜都可能做不完的结石，那么可以做开放的肾镜，我们做经十一肋的切口。把整个肾脏游离，达肾脏的比较菲薄的地方切开，通过这个菲薄的地方。进行做肾镜，直视下进行肾镜，我们可以称之为开放肾镜。
、那么还有一个替代的方案，就刚刚提到过的腹腔镜下的经皮肾镜。
、因此呢，我们需要拓宽我们的视野，我一讲到经皮肾镜，我们通常就把它理解成为一个穿刺、扩张、建鞘，塞镜子。这么几个步骤。那么如果说是我们是把自己变成一个。只是去对每个病人，我们只想这几个操作的话，我们就变成了一个经皮肾镜医生。我们不是一个结石科医生。
、如果我们是一个肾结石医生，我们就需要考虑到各种各样的技术，我们处理肾结石。是一系列的技术，这里面的系列的技术包括包括什么呢？标准的经皮肾技术。包括的免人工积水的肾镜技术，包括小切口的经皮肾镜技术，小切口直视下穿刺的经皮肾镜技术。包括开放式技术，包括腹腔镜下的经皮肾镜技术，各种各样的技术加在一起。我们才是结石医生，而不是经皮肾镜医生。
、那么现在我也时不时会去参加一些结石的会议，我们经常讨论都是经皮肾镜。但是呢，我只觉得多数情况下，对一些病例，我相信我们可以用更好的方法。用其他替代的方案来解决他，我们需要拓宽我们的视野，我们需要变成结石科医生，我们不要变成经皮肾镜医生。
、刚刚郭主任上传的这张片子呢，那其实是我们穿刺通路的选择。那么穿是通路我们可以用两种词汇，第一次直接穿刺，第二次间接穿刺。那么直接穿刺的就是对着结石穿刺，那对的结石穿刺，其实，选择哪个点呢？结石就像一座山峰，尤其是这个柱形结石，这个山峰对着皮肤最近的距离，最近距离的地方，他一定是穹窿部，我们就对着那个穿。
、一览众山小，我们一定是要穿最高点到皮肤最近的那个位置，我们才有可能做到其他比这个皮肤距离更远的位置，如果我们一下子穿到皮肤距离比较远的那个结石。我们是很难做到皮肤距离近的地方的，所以我们要穿最高点。
、但更多的时候，实际上我更喜欢做的是间接穿刺，就是穿着有积水的这个盏，那么这个盏呢通常是下面的结石引起的，这种梗阻以后形成的。那么所以呢通过这种扩张的肾盏。我们是有可能就到达这个结石的，我们可以通过CTU来判断我们穿刺的盏，能做到的范围，通过穿积水更好的去判断，穿刺成功与否。另外一个呢，也更好的去帮助我们进行扩张，建立工作鞘。因此我自己比较喜欢做的是间接穿刺。
、那这是一个刚刚郭主任上传这个图，这是对我来讲，是一个惨痛的教训。这个病人就是在我还不知道用CT来定位的时候做的一个手术，这个病人大家看到积水很多。其实B超下是很容易扩张，很容易穿刺中的，那我也是很容易就把它穿中了。但是扩张的时候就出血，当时开进去时，看到的是肾脏被扩裂了，我们这个穿刺针，是从肾脏的后唇进去的，进入到肾盂里面。那么，从那以后呢，我在想单纯的B超，因为他可以看到很多很多很好的穿刺点。但是并不是每个穿刺都是安全的，因此如果没有安全的穿刺点，我们就回来。我就是用CT去判断。
、因此，这个病人是在我用CT预定位之前的最后一个病例，从这个病之后，所有的病人全部用CT。来帮助我们的定位，那么现在我们再没出现过这种问题了。
、那我们可以谈谈CT，补充一点谈一下CT在我们需要阅读的一些东西。
、在CT上我们可以判断这个结石的大小、形态、数目、分布。那么另外一点呢，我们看他有没有活动，我们现在的CT做两个体位。就是CTU是俯卧位，那么在俯卧位的情况下呢，我们就可以看一看，在俯卧位的情况下，我们可以看这个结石跟仰卧位有没有移位，这样帮助我们去判断这个结石是不是比较容易冲出来。
、谢谢各位同道！因为现在我看时间的已经有点晚了，刚刚突然看见快十点钟了，我相信一下子信息太多。也有个问题啊！如果如果大家同意的话，我们就现在这里停下来。下次呢，我会再继续找时间，把我们这个团队的一些体会，跟大家交流报告。那么希望我们的工作呢，能够对大家有帮助。接下来会讲到一些开放手术的时候，我们如何去标记我们结石所在的位置。我们如何去选择切口，以后也还会讲到，我们为什么要做30F的通道。我们也会为什么30F通道的情况下，我们用什么来止血，我们如何去止血，如何去分析这个出血的问题，如何去处理败血症的问题。
、如果把全部问题，在比较周全的讲一下的话呢，我相信还要几个小时。那我愿意找时间呢，跟大家继续把这些问题呢，跟大家交流清楚。那今天呢，主要就是讲体位下的不同的应用，在这里供大家参考，希望对大家有帮助、有借鉴。如果哪里有大家有更多的体会和启发，请你告诉我。
、因为呢，我自己刚刚提到这里不全是我的工作。还是我团队的工作，还不仅是我团队的工作，很多还是呢，各地医生跟我们一起交流的时候，我们所受到的一些启发。
、嗯抱歉了，我今天以为我可以在一个半小时之内把这整个的幻灯讲完，但是我发现我没法讲完，因为内容太多了！
、嗯如果大家有些问题，我看如果可以的话呢，如果需要现在解答的，那我现在去解答一下，如果没有的话呢，不但误大家的时间，那么我们以后在有机会再聊。
、今天这个幻灯呢，一共有一百多张，如果再加其他的一些新发的幻灯，可能加起来应该会有两百张，那这两百张。我们再找时间把它讲完它。
李军主持人：
十分感谢邱剑光教授今天的精彩演讲，拓宽了大家的视野，大家肯定意犹未尽吧！下周邱教授会继续为我们讲授。
邱教授下周会继续为我们讲授经皮肾镜技术系列讲座的第二次课程，敬请期待。下面给大家两分钟的时间表达大家压抑了很久的热情，大家可以尽情刷屏致谢！两分钟之后开始提问环节。
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