SUBCRRT

品种：橘猫性别：雌性（已绝育）体重：4.8kg年龄：2y

这是一只偏胖的橘猫，主诉几天前呕吐，在外院打了一针止吐针。几天没有好转，无食欲。最近一个月体重减轻。精神尚可，触诊膀胱很小。血检见轻度贫血，生化见肌酐umol/L，尿素83mmol/L，无机磷4.30。血检提示急性肾衰。血气见高血钾（7.8mmol/L）。腹部B超检查发现右肾肾盂严重扩张，大小约为10mm，近端输尿管扩张。左肾肾盂、结构正常，输尿管未见扩张。未超到结石影像。腹部X光也未见结石等影像。

猫比较常见输尿管结石堵塞导致肾盂扩张/水肾。但这只猫没有找到结石的证据。其他导致肾盂扩张/水肾的原因包括输尿管狭窄、肿瘤、外部或内部压迫等。只有右肾有结构异常，左肾“正常”的情况下，该猫出现严重急性肾衰，而且无尿，给我们医生提示“正常”的左肾应该不正常！这对我们后续治疗方案是有很大影响的。

由于猫的输尿管非常细，现在一般都是不处理或不疏通输尿管，而是增加一条管道，从肾脏到膀胱，从而解决输尿管堵塞、水肾的问题。对这只猫，我们就是这种治疗方案的，给它增加一条人工的输尿管——皮下输尿管旁路装置（Subcutaneousureteralbypassdevice，SUB）。SUB主要由三部分组成：肾脏造口管、分流冲洗阀和膀胱造口管。肾脏造口管连接肾脏，膀胱造口管连接膀胱，分流冲洗阀连接两个造口管，形成新的泌尿系统管道。还有放置中央脉静脉导管，进行CRRT治疗，给损伤的肾脏争取恢复的时间。

这是我们使用的2.0版SUB，肾脏造口管和膀胱造口管都是猪尾巴结构的。现在SUB已经出来3.0版的了。3.0版主要多了三通“Y”型连接器或四通“X”连接器，从而可以只是分流冲洗阀在皮下。优点是更少手术时间，更少并发症和更少皮下剥离面积。

B超见严重扩张的右侧肾盂。

B超结构正常的左侧肾脏。

手术前需要先冲洗SUB装置和所有器材，使其湿润和保持通畅。患者仰躺，腹中线切口，开至可暴露膀胱和该侧肾脏。用手轻柔固定右肾，钝性分离后极肾脏周围脂肪，暴露后极肾脏包膜1-2厘米。使用改良的南丁格尔技术，放置肾脏造口管，确保猪尾巴处的黑色标记进入肾脏。采集尿液，进行细菌培养与药敏试验。拉紧蓝线锁定猪尾巴，使用止血钳夹住蓝线，保持锁定。棉签清干净造口管进入肾脏周围，使用组织胶将达克隆白色圆片与肾脏粘合，推进透明袖套，抵住达克隆白色圆片，使用组织胶将其两者粘合。使用3-0DPO缝合肾周脂肪，包埋肾脏造口管入口处。同样方式放置膀胱造口管。达克隆白色圆片除了与膀胱粘合一起来，还需要缝合四针，固定四角。一侧腹部皮下组织与腹肌钝性分离，在腹肌上下分别钝性做一个通道，使肾脏造口管和膀胱造口管可以分别穿出腹腔。肾脏造口管和膀胱造口管通过分流冲洗阀连接在皮下，务必使两个造口管有一定弧度，避免折管，这非常重要！造口管连接分流冲洗阀时，造口管推进阀的第一倒爪，使用锋利的手术刀切断蓝线，继续推进造口管到底。只有这样才能既保持蓝线绷紧锁定猪尾巴，又降低连接处渗漏的发生。蓝色袖套推到造口管与阀的连接处，使用组织胶粘合袖套与阀之间的缝隙，进一步降低渗漏的发生概率。使用单股不可吸收线将阀固定在腹肌。使用贺伯针穿过分流冲洗阀的硅胶，进入分流冲洗阀，进行SUB冲洗与测漏。常规闭合腹肌。适当缝合腹肌与皮下组织，减少皮下死腔。闭合皮肤。

皮肤切口，在尖状软骨与耻骨联合之间，足够暴露肾脏和膀胱即可。

检查肾脏和扩张的近端输尿管。近端输尿管从肾脏出来大概3cm处突然变细，未触及有颗粒感。

远端正常的输尿管。

固定肾脏，暴露后极肾脏周围脂肪。钝性分离，暴露肾包膜。

18G留置针从肾脏后极穿刺进入扩张的肾盂，推出钢针，采集尿液进行细菌培养与药敏试验。

J型导丝通过18G留置针进入肾盂，推出留置针，导丝留置在肾盂。

猪尾巴肾脏造口管穿过导丝，通过中空导针进入肾盂，直到不透X光标记处没入肾皮质。

推出中空导针，拔出导丝，拉紧蓝线，使猪尾巴屈曲。使用止血钳在肾脏造口管末端保持蓝线紧张。这个过程使用的技术是改良的南丁格尔技术。

棉签擦干肾包膜液体，使用组织胶粘合肾包膜和达克隆白色圆片。

肾包膜与达克隆白色圆片粘合后，透明袖套推至白色圆片。组织胶粘合其两者缝隙。

缝合肾周脂肪，包埋肾脏造口管置入处。

在放置肾脏造口管后，我们发现造口管末端每隔7到8秒就有一滴尿液流出。这是多么令人激动的发现啊！右肾在产尿!

分离暴露膀胱。

在膀胱顶处预置荷包缝合，未打结。然后在这中间使用11号刀片穿刺进入膀胱。猪尾巴膀胱造口管通过这个穿刺的洞进入膀胱。退出中空导针，拉紧蓝线，使猪尾巴弯曲。

打结荷包缝合，收紧穿刺的洞口。

棉签擦干膀胱浆膜液体，使用组织胶粘合膀胱浆膜和达克隆白色圆片。

在白色圆片四角缝合四针，与膀胱进一步固定。

分离皮下组织与腹肌，腹肌上下分别钝性做一个通道，使肾脏造口管膀胱造口管分别穿出腹腔，在腹肌上皮下组织下与引流冲洗阀连接。固定引流冲洗阀。冲洗和测漏SUB系统。常规闭合软组织。

颈部放置中央静脉导管。拍摄X光片。

术后X光片，管道分布合理，未见折弯。温生理盐水冲洗SUB系统。然后使用EDTA-乙二胺四乙酸预防性冲洗。结束整个手术。

中央静脉导管。

术后CRRT治疗中。

经过两次CRRT治疗，肌酐尿素氮降到正常值，尿量也是足够的。两次CRRT后一天，肌酐又升上来了。由于费用、预后不确定性和患者的状态不稳定，主人最后竟然放弃了。这真的是非常遗憾的一个病例，我们很是惋惜。是的，跟人是很相似的.当人得了重病之后，家里积蓄被掏空，病情复杂多变，预后谨慎或不良，患者状态时好时坏，家属最后心力憔悴，遗憾放弃治疗。人医面对的无奈，我们也经常遇到。