由中国临床肿瘤学会（CSCO）患者教育专家委员会和仁东医学联合主办的“仁心解泌”疑难病例讨论荟第三十期于3月4日在“云端”顺利召开。
本期仁东医学邀请到医院泌尿外科袁建林教授担任会议主持，同时邀医院泌尿外科韩爱云教授、汉中医院泌尿外科赵大委教授作为病例提供专家为我们带来两个尿路上皮癌疑难案例的分享。参与本次讨论的大咖专家还医院泌尿外科郝海龙教授、西安医院泌尿外科李和程教授、医院放疗科李剑平教授、医院医院泌尿外科尚吉文教授、医院泌尿外科张医院泌尿外科张运涛教授作为讨论嘉宾，九位专家针对尿路上皮癌疑难病例进行线上会诊讨论以及现场提问答疑。
今天我们带大家回顾一下由医院韩爱云教授提供的第一个病例。
病例1病例介绍：
患者为64岁男性，年2月27号因“发现左输尿管占位1天”入院。门诊CT提示：左侧肾盂、输尿管上段扩张积水，左侧输尿管下段占位。胸部CT提示：双肺多发结节。遂于年3月6号在全麻下行输尿管镜检查+输尿管肿瘤活检，病理为：输尿管高级别尿路上皮癌，局灶可见间质浸润。完善肾图：LGFR-9.5ml/min,RGFR-32.7ml/min。患者于年3月14号在全麻下行腹腔镜下左输尿管根治性切除术。术后病理：（左输尿管、左肾）输尿管浸润性尿路上皮癌（8*1.5*0.7cm）侵透输尿管全层达周围脂肪组织。术后给予吉西他滨膀胱灌注，并建议行GC方案化疗，但患者拒绝化疗，好转出院。
患者因左侧坐骨区疼痛不适于年6月再次入院，CT提示：左输尿管癌术后、双肺多发转移，部分胸腰椎及左侧髂骨局限性高密度影，转移？腰椎及盆腔磁共振提示：左侧髋臼及坐骨异常信号，结合病史，考虑转移性病变。骨显像示：左侧髋臼异常信号。诊断：左输尿管癌术后肺转移、骨转移。患者行骨转移处局部放疗，并给予GC方案化疗共8个周期。因新冠肺炎疫情原因，患者于年10月10号至年5月20号未规律复查。年7月31号胸部CT提示:双肺多发结节伴空洞，考虑多发转移。
该患者在仁东医学进行了基于组织的优可安PLUSTM-尿路上皮癌精准诊疗基因检测分析，检测结果如下:
该患者PD-L1免疫组化TPS＜1%，CPS为1-2，肿瘤突变负荷中等为4.49，微卫星稳定，检出与免疫药物疗效正相关基因，综合多项生物标志物检测结果判断该患者对免疫药物响应程度可能一般。
基于基因检测结果和用药史，患者于年8月行替雷利珠单抗治疗。年10月复查胸部CT提示：双肺多发结节伴空洞，结合病史，考虑多发转移，大部分病变较前缩小，部分病变实性成分较前减少。目前该患者已进行9个周期替雷利珠单抗治疗，用药后耐受性良好，无明显不良反应，目前骨痛明显缓解。
专家会诊讨论介绍完病例后，几位专家就该病例治疗情况和下一步治疗方案进行了讨论：1.基因检测中生物标志物对免疫治疗疗效的指导意义？2.该患者病情稳定后，是否可以停药，停药的时机，停药后如何复查？
李和程教授：基因检测对于尿路上皮癌患者的指导意义还在不断摸索中，这个病例采用大panel进行基因检测，PD-L1表达小于1%，检测到TP53基因突变。患者第一个阶段采用化疗效果还可以，再次复发采用替雷利珠单抗单药治疗效果不错，可见免疫药物和PD-L1表达状态并不密切，表达阴性病例也有不错的治疗效果。采用免疫药物治疗有效的转移性患者，免疫药物持续用药时间目前尚无标准依据。对于术后辅助治疗患者建议用药时间为半年，但是目前也没有较好的依据。TP53基因突变在尿路上皮癌中比较常见，能够提示患者预后，但目前对于药物选择尚没有明确指导意义。郝海龙教授：
这个病例治疗效果比较好，但GC方案耐药问题目前很难解决。患者第二阶段进行基因检测后采用免疫治疗，但PD-L1表达并不高，肿瘤突变负荷中等，如果严格按照替雷利珠单抗二线适应症，不适合医保报销。虽然该药获批的适应症为PD-L1表达阳性患者，但是也有部分阴性患者有较好的治疗效果，所以需要寻找更多的生物标志物，在积累大量数据后，找到对膀胱癌有提示作用的生物标志物。该患者免疫治疗效果好，维持的时间比GC方案更长，生存期可能是较长的。厂家建议的用药时间为一年，但是对于可接受持续治疗的患者，我建议尽可能持续治疗，等耐药后再停药或者换药更好些。李剑平教授：
这是个很好的病例，PD-L1表达、MSI、TMB等生物标志物的检测需要找靠谱的检测公司才有保障。关于TMB的解读，除了报告里的绝对值外，同时需要注意下这个病人在整体的检测结果中的百分位值，这个对于临床决策更有意义。替雷利珠单抗的临床试验中PD-L1表达阳性患者疗效更好，这个病人CPS大于1，可能和好的疗效有关。免疫药物大多数临床研究是用药2年，如果这个患者持续有效，个人不建议停药，若没有并发症可持续给药两年。目前免疫药物联合化疗的研究也有比较好的效果，进展后可联合化疗。张晋教授：
我们对于膀胱癌的免疫治疗经验不多，还在不断摸索过程中，我们对于基因检测的应用也处于摸索阶段。替雷利珠单抗的适应症为二线治疗，要求PD-L1表达阳性，但阴性患者仍然可能获益。基因检测更多的意义在于查看是否有超进展相关基因，如果存在相关基因，免疫治疗要小心些。对于病情稳定的患者，厂家建议使用一年，但是缺乏有效的文献支撑，仍需不断摸索。个人建议若患者治疗效果很好，可长期用药，后续耐药后再考虑换方案。张运涛教授：
最近两年使用免疫药物的患者越来越多，对于病情稳定的患者，建议用药时间为2年，停药时机需要根据生化指标和影像学结果来评估。没有再次手术机会的复发患者，通过基因检测评估是否适合采用免疫药物治疗，对于临床有较大的指导意义。联合各位专家的诊疗建议，袁建林教授对各位专家的讨论进行了补充和总结。
袁建林教授：
对于病人，有条件做基因检测的就尽可能做，有的情况基因检测结果和临床治疗思路一致，也有不一致的情况。是否严格按照基因检测结果用药，还需要进一步讨论和研究。对于免疫治疗效果比较好的患者，尽可能延长用药时间，保持病人较好的身体状态。第一个病例的精彩回顾到此结束，相信这种多学科的会诊形式可以为患者的临床诊疗提供更加精准的治疗方案，使患者获益最大化，仁心解泌一直在努力!
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