一、妊娠概念
妊娠——妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。从成熟卵子受精开始到胎儿及其附属物自母体排出终止。
到底是38周还是40周？
二、受精及受精卵发育、输送与着床
（一）受精卵的形成
卵巢排出的卵子（次级卵母细胞）在输卵管壶腹部与峡部连接处与精子结合过程称为受精，整个过程约需24小时。
受精发生在排卵后12小时内。
（二）受精卵发育与输送
（三）受精卵的着床
◎着床过程：定位、黏附和侵入3个阶段。
◎着床条件：
①透明带消失；
②囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；
③囊胚和子宫内膜同步发育且功能协调；
④孕妇体内有足量的孕酮。
子宫出现允许受精卵着床的窗口期（一个极短的敏感时间段）。
◎受精后子宫内膜的变化——蜕膜变
晚期囊胚在宫腔内着床的时间是在受精后
A.第2～3天
B.第4～5天
C.第6～7天
D.第8～9天
E.第10～11天
『正确答案』C
三、胎儿发育及生理特点
（一）胎儿发育分期
1.胚胎受精后8周内的人胚——称为胚胎，是其主要器官结构完成分化的时期。
2.胎儿受精后9周起——称为胎儿，是其各器官进一步发育渐趋成熟的时期。
3.妊娠时间——通常以孕妇末次月经第1日计算，妊娠全过程约日，以4周（28日）为一个妊娠月，共10个妊娠月。
（二）不同孕龄胚胎胎儿发育特征
胎儿身长：
16周：16cm
20周：25cm
24周：30cm
28周：35cm——g
32周：40cm
36周：45cm——g
40周：50cm
（二）不同孕龄胚胎胎儿发育特征
4周末：可以辨认出胚盘与体蒂。
8周末：初具人形，头占整个胎体近一半。能分辨出眼、耳、鼻、口、手指及足趾。心脏已形成，B型超声见心脏搏动。
12周末：胎儿身长约9cm，顶臀长6～7cm。外生殖器已发育，四肢可活动。
16周末：胎儿身长约16cm，顶臀长12cm，体重约g。外生殖器可确认胎儿性别。出现呼吸运动。皮肤菲薄呈深红色，头皮出现毛发。经产妇可感胎动。
20周末：胎儿身长约25cm，顶臀长16cm，体重约g。开始出现吞咽、排尿功能。能听到胎心。
24周末：胎儿身长约30cm，顶臀长21cm，体重约g。各脏器均已发育，出现眉毛。
28周末：胎儿身长约35cm，顶臀长25cm，体重约g。眼睛半张开，出现眼睫毛。四肢活动好，有呼吸运动。出生后易患呼吸窘迫综合征。
32周末：胎儿身长约40cm，顶臀长28cm，体重约g。出现脚趾甲，睾丸下降，出生后可存活。
36周末：胎儿身长约45cm，顶臀长32cm，体重约g。乳房突出。指（趾）甲已达指（趾）端，生后能啼哭和吸吮。
40周末：胎儿身长约50cm，顶臀长36cm，体重约g。皮肤粉红。外观体形丰满。男性睾丸已降至阴囊内，女性大小阴唇发育良好。
（三）胎儿生理特点
1.循环系统
2.血液系统
3.呼吸系统
4.消化系统
5.泌尿系统
6.内分泌系统
7.生殖系统
1.循环系统
（1）解剖学特点：
①一条脐静脉（动脉血），两条脐动脉（静脉血）；
②动脉导管生后2～3个月完全闭锁为动脉韧带；
③卵圆孔多在生后6个月完全闭锁。
（2）血循环特点：
胎儿体内无纯动脉血，而是动静脉混合血。
进入肝、心、头部及上肢的血液，含氧量较高及营养较丰富以适应需要。
注入肺及身体下半部的血液，含氧量及营养较少。
2.血液系统
（1）红细胞生成：
受精后3周末红细胞生成主要来自卵黄囊；
妊娠10周肝是主要生成器官，以后骨髓、脾逐渐有造血功能。
妊娠32周以后的早产儿及妊娠足月儿的红细胞数均增多，约为6.0×/L。
胎儿红细胞的生命周期短，为成人日的2/3，需不断生成红细胞。
（2）血红蛋白生成：
有原始血红蛋白、胎儿血红蛋白和成人血红蛋白3种。
妊娠前半期均为胎儿血红蛋白，妊娠最后4～6周，成人血红蛋白增多，至临产时胎儿血红蛋白仅占25%。
（3）白细胞生成：
妊娠8周胎儿血循环出现粒细胞；妊娠12周胸腺、脾产生淋巴细胞，成为体内抗体的主要来源。
妊娠足月时白细胞计数可高达（15～20）×/L。
3.呼吸系统
B型超声于妊娠11周可见胎儿胸壁运动；
妊娠16周出现能使羊水进出呼吸道的呼吸运动，每分钟30～70次。
胎儿窘迫时出现大喘息样呼吸运动。
4.消化系统
（1）胃肠道：妊娠11周小肠有蠕动，妊娠16周胃肠功能基本建立，胎儿能吞咽羊水，吸收水分、氨基酸、葡萄糖及其他可溶性营养物质。
（2）肝：胎儿肝脏不能结合大量游离胆红素。在肝内少量形成的结合胆红素经胆道排入小肠氧化成胆绿素。胆绿素降解产物导致胎粪呈黑绿色。
5.泌尿系统妊娠11～14周胎儿肾有排尿功能。通过胎儿排尿参与羊水循环。
6.内分泌系统：
胎儿甲状腺是最早于6周发育的内分泌腺。12周能合成甲状腺素。最字题
胎儿肾上腺发育良好，胎儿肾上腺皮质能产生大量甾体激素，与胎儿肝、胎盘、母体完成雌三醇合成。
妊娠12周胎儿胰腺分泌胰岛素。
雌三醇又称，测定雌三醇水平可反应胎盘功能。
7.生殖系统及性腺分化发育
男性胎儿睾丸于临产前降至阴囊内。
女性胎儿卵巢在妊娠11～12周开始分化发育，副中肾管系统发育形成阴道、子宫、输卵管。
外阴部缺乏5α-还原酶，外生殖器向女性分化发育。
四、胎儿附属物的形成及其功能
胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。
（一）胎盘
1.胎盘的构成
2.胎盘功能
1）人绒毛膜促性腺激素（hCG）
分泌特点：
妊娠8～10周血清hCG浓度达高峰，持续约10日迅速下降，以峰值10%的血清浓度持续至分娩。产后无胎盘残留，2周内消失。
由α、β两个不同亚基组成，β-hCG是特异的；
临床意义：最早在受精后7天左右即可用放射免疫测定法自母体血清中测出，成为诊断早孕的最敏感方法之一。
早早孕试纸：尿HCG定性；
血HCG定量：最早、可反映胚胎生长情况。
最字题
作用：
→维持妊娠黄体寿命
→促进雄激素转化为雌激素，同时能刺激孕酮的形成
→hCG能吸附于滋养细胞表面，以免胚胎滋养层被母体淋巴细胞攻击
→刺激胎儿睾丸分泌睾酮，促进男性性分化
→促甲状腺、促睾丸间质
2）人胎盘生乳素（HPL）
分泌特点：妊娠5～6周用放射免疫测定法在母血中测出，至妊娠34～36周达高峰并维持至分娩，产后迅速下降，产后7小时即检测不到。
临床意义：妊娠中晚期反应胎盘功能。
作用：HPL是通过母体促进胎儿发育的“代谢调节因子”。。。
①促进乳腺腺泡发育，为产后泌乳做准备；
②有促进胰岛素生成作用，使母血胰岛素值增高；
③通过脂解作用提高游离脂肪酸、甘油浓度，以游离脂肪酸作为能源，抑制对葡萄糖的摄取，使多余葡萄糖运送给胎儿，成为胎儿的主要能源，也成为蛋白合成的能源来源；
④抑制母体对胎儿的排斥作用。
3）雌激素：
分泌特点：孕早期由卵巢黄体产生。妊娠10周后主要由胎儿-胎盘单位合成。
至妊娠末期，雌三醇值为非孕妇女倍，雌二醇及雌酮值为非孕妇女倍。
临床意义：测定孕妇血或尿中雌三醇水平、E/C比值，可反应胎盘功能。
4）孕激素：
分泌特点：孕早期由卵巢妊娠黄体产生，自妊娠8～10周后胎盘合体滋养细胞是产生孕激素的主要来源。随妊娠进展，母血中孕酮值逐渐增高。
作用：维持妊娠——与雌激素协同作用，对子宫内膜、子宫肌层、乳腺的变化起重要作用。
（二）胎膜
1.胎膜的构成胎膜由绒毛膜和羊膜组成。胎膜外层为平滑绒毛膜，胎膜内层为羊膜。
2.胎膜的功能胎膜在分娩发动有一定作用。
（三）脐带
1.脐带的构成妊娠足月胎儿的脐带长30～cm，平均约55cm，直径0.8～2.0cm。一静两动。
2.脐带的功能血管周围为华通胶，有保护脐血管的作用。胎儿通过脐带血循环与母体进行营养和代谢物质的交换。
（四）羊水
1.羊水的来源及吸收
来源：妊娠早期——母体血清的透析液；
妊娠中期以后——胎儿尿液；
妊娠晚期——肺。
吸收：胎儿吞咽
2.羊水量
妊娠8周5～10ml；妊娠10周约30ml；妊娠20周约ml；妊娠38周约ml；妊娠40周约ml。
3.羊水的功能
（1）保护胎儿：压力均匀分布，避免胎儿局部受压、保持羊膜腔内恒温。
（2）保护母体：减少胎动的不适感，前羊水囊借助楔形水压扩张宫口及阴道，破膜后羊水滑润和冲洗阴道减少感染。
正常妊娠38周时的羊水量约为
A.ml
B.ml
C.ml
D.0ml
E.1ml
『正确答案』C
在妊娠期间，人绒毛膜促性腺激素（hCG）分泌量达高峰的时期是
A.妊娠5～7周
B.妊娠8～10周
C.妊娠11～13周
D.妊娠14～16周
E.妊娠17～19周
『正确答案』B
孕妇尿中与胎儿胎盘功能关系密切的激素
A.雌酮
B.孕酮
C.睾酮
D.雌二醇
E.雌三醇
『正确答案』E
五、妊娠期母体变化
（一）生殖系统的变化
1.子宫——增大变软
个头：3cm×5cm×7cm——35cm×25cm×22cm
容积：5ml——0ml
子宫壁：厚→薄
12周末可于耻骨联合上缘摸到增大的子宫
妊娠晚期呈轻度右旋位
子宫峡部——非孕时长约1cm，临产后伸展至7～10cm，成为产道一部分，此时称子宫下段。
宫颈——妊娠早期宫颈黏膜充血及组织水肿，致使肥大、变软、呈紫蓝色。接近临产时，宫颈管变短并扩张。
宫颈黏液——分泌增多，形成黏稠黏液栓，有保护宫腔免受外来感染侵袭的作用。
BraxtonHicks收缩——自妊娠12～14周起，子宫出现不规律无痛性收缩，腹部检查时可以触知，孕妇有时也能感觉到。特点为宫缩稀发、不规律和不对称，无疼痛感觉。
2.卵巢 略增大，一侧卵巢可见妊娠黄体。黄体功能于妊娠10周后由胎盘完全取代。
3.输卵管
4.阴道 软、充血水肿呈紫蓝色、分泌物增多、pH值降低。
5.外阴
（二）乳房
增大、着色、蒙氏结节、初乳
在接近分娩期挤压乳房时，可有少量淡黄色稀薄液体溢出，称为初乳。
（三）循环系统的变化
1.心脏
妊娠后期心脏向左、上、前方移位；
心脏容量至妊娠末期约增加10%；
心率于妊娠晚期休息时每分钟增加10～15次；
心尖区可闻及Ⅰ～Ⅱ级柔和吹风样收缩期杂音。
2.心排出量
自妊娠10周逐渐增加，至妊娠32～34周达高峰；
临产后在第二产程心排出量显著增加。
3.血压 在妊娠早期及中期血压偏低，在妊娠晚期血压轻度升高。一般收缩压无变化，舒张压轻度降低，使脉压稍增大。
4.静脉压 妊娠对上肢静脉压无影响。由于下肢、外阴及直肠静脉压增高，加之妊娠期静脉壁扩张，孕妇易发生下肢、外阴静脉曲张和痔。
（四）血液系统的变化
1.血容量
循环血容量于妊娠6～8周开始增加，至妊娠32～34周达高峰，增加40%～45%，平均增加mL，维持此水平直至分娩。
血浆增加多于红细胞增加，出现血液稀释。
2.血液成分
（1）红细胞：
网织红细胞轻度增多。
由于血液稀释，红细胞计数约为3.6×/L，血红蛋白值约为g/L，血细胞比容降至0.31～0.34。
容易缺铁，应在妊娠中晚期开始补充铁剂，以防血红蛋白值明显降低。
（2）白细胞：从妊娠7～8周开始轻度增加，至妊娠30周达高峰，主要为中性粒细胞增多。
（3）凝血因子：妊娠期血液处于高凝状态。
纤维蛋白原显著增加；
纤溶活性降低；
血沉加快。
（4）血浆蛋白：妊娠早期开始降低，主要是白蛋白减少，以后持续此水平直至分娩。
（五）泌尿系统的变化
肾脏——略增大，肾血浆流量（RPF）及肾小球滤过率（GFR）在整个妊娠期间维持高水平，RPF比非孕时约增加35%，GFR约增加50%。
代谢产物——尿素、肌酐等排泄增多。
肾小管对葡萄糖再吸收能力不能相应增加——孕妇饭后出现妊娠生理性糖尿。
输尿管平滑肌张力降低，尿流缓慢，再加右旋子宫压迫，致肾盂积水——孕妇易患急性肾盂肾炎，以右侧居多。
（六）呼吸系统的变化
①肺活量无明显改变；
②每分钟通气量约增加40%，潮气量约增加39%；
——呼吸较深！次数不变
③残气量约减少20%；
④肺泡换气量约增加65%；
⑤上呼吸道（鼻、咽、气管）黏膜增厚，轻度充血、水肿，易发生上呼吸道感染。
（七）消化系统的变化
1.齿龈肥厚，易充血、水肿，齿龈容易出血。
2.胃内酸性内容物易逆流至食管下部产生胃烧灼感。胃液游离盐酸及胃蛋白酶分泌减少，胃排空时间延长，易出现上腹部饱满感。
3.肠蠕动减弱，易出现便秘；常引起痔疮或使原有痔疮加重。
4.胆道平滑肌松弛，胆囊排空时间延长，胆汁稍黏稠使胆汁淤积。妊娠期间容易诱发胆囊炎及胆石病。
（八）内分泌系统的变化
1.垂体腺垂体增大明显，嗜酸细胞肥大增多形成“妊娠细胞”。
（1）促性腺激素（Gn）：FSH及LH分泌减少，妊娠期间卵巢内的卵泡不再发育成熟，也无排卵。
（2）催乳激素（PRL）：妊娠7周开始增多，随妊娠进展渐增量，妊娠足月分娩前达高峰，为非孕妇女10倍。分娩后不哺乳者，于产后3周内降至非孕时水平；哺乳者多在产后80日以后降至非孕时水平。
2.肾上腺皮质
（1）皮质醇：为理糖激素，妊娠期分泌皮质醇增多3倍，具有活性作用的游离皮质醇仅为10%，故孕妇无肾上腺皮质功能亢进表现。
（2）醛固酮：为理盐激素。妊娠期分泌醛固酮增多4倍，具有活性作用的游离醛固酮仅为30%～40%，不致引起过多的水钠潴留。
（3）睾酮：分泌睾酮增加，孕妇阴毛腋毛增多增粗。
3.甲状腺
妊娠期甲状腺呈中度增大。
血中甲状腺激素虽增多，游离甲状腺激素并未增多，孕妇无甲状腺功能亢进表现。
（九）新陈代谢的变化
1.基础代谢率妊娠早期稍下降，妊娠中期渐增高，至妊娠晚期增高15%～20%。
2.体重妊娠12周前体重无变化。妊娠13周起体重平均每周增加不超过g，直至妊娠足月时体重平均增加12.5kg。
初孕妇，26岁。妊娠38周。查体：P90次/分，R18次/分，BP/80mmHg。叩诊心浊音界稍向左扩大，心尖部闻及2/6级收缩期吹风样杂音。踝部轻度水肿。最可能的诊断是
A.妊娠期高血压疾病性心脏病
B.风湿性心脏病合并妊娠
C.心脏病合并妊娠，性质待查
D.正常妊娠改变
E.围生期心肌病
『正确答案』D
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