病历，你我共知的神兵利器协和八

开始之前，我们先来看看这张图。

如果没有右下角的签名，你可能会以为这是摘自某本教材上的彩图，对不对？

其实，这是摘自一份病历中的日常病程部分。完整的图如下：

相信大家跟小编一样，看到这份病历时，眼睛都放出了光，而且不禁想到平常自己写病历的样子。作为小医生的我们，写病历是我们日常生活中再常见不过的工作。那么，一份优秀病历，到底是怎么炼成的呢？

今天很荣幸请到了这份病历的主人——医院外科乔逸医师，来为我们讲讲他对于写病历的理解。

乔逸

对于每一个医生来说，病历可谓是行医路上十大神兵利器之首。无论你内科外科，无论你年资高低，无论你中国外国，只要踏上了医学的道路，就一定停不下自己手中奋笔疾书病历的笔。

人类是从什么时候开始书写病历的呢？

公元前6世纪，希腊出现了人类历史上最早的病历，在希腊的伯罗奔尼撒半岛的医神阿克勒比俄斯神像旁，祭司们为前来求医的患者诊治，同时，记录下他们的症状、诊断和治疗结果，这就是最早的病历。而在中国，早在西汉文帝时期，著名的医学家淳于意发现医生如果单纯凭借大脑去记忆患者的病史，往往不可靠，忘记或者混淆是常有的事，于是他发明了「诊籍」，用来记录患者的症状、体征及诊疗过程，这就是我们今天所使用的病历的雏形。

对于每一份职业，都有自己十分纠结的东西。可是，似乎医生和自己亲手书写的这份病历的关系，才真正称得上是充满了爱恨情仇。

有时候，优秀的病历可以让医生名垂千古；有时候，失败的病例也足以让医生不说遗臭万年，也至少贻笑大方。记得还在医学院读书的时候，那一个经典主诉「尿尿尿不出来3天」，就让我们整整笑了7年。后来参加工作，竟然真的看到某位同事的病历是如此书写，一字不差，当时就已经没了笑意，只剩下惊悚：原来，真有人这么写啊！

今天我们就来谈一谈到底怎样来写好一份病历。

在病历的书写中，最基础也是最重要的要求就是真实。病历不是散文、诗歌，不需要过多的夸张、比喻、起兴等等写作手法，我们只需要记录，真实地记录病人和医生围绕病情发生的活动，既包括病人在发病过程中症状、体征的变化，也包括医生之间针对病情的讨论和制定的方案。在这一点上，书写病历和记录历史非常相像，都要求严谨、真实，决不能添油加醋、随意发挥，抱着一颗文艺心来写病历，只会让人啼笑皆非。

我曾亲眼目睹一份「血淋淋」的病历，术后首次病程是这样写的「患者今日在全麻下行腹腔镜阑尾切除术，术后保留输尿管1根」。稍有常识的人一看就知道，这里是笔误，错将「导尿管」写成了「输尿管」，可就是这简单的笔误，让人匪夷所思，怎么一台简单的阑尾切除术还切掉一根输尿管，只保留了一根？如此的错误，想来让人后怕，也足见如实记录病历的重要性。

图乔逸医师优秀病历节选

Tip2.言简意赅，去繁求简

从我在医学院读书开始，周围大多数的同学、老师，都认为病历写的字数越多、篇幅越长，越说明医生水平高、技术好。而且，一般来说，内科医生的病历记录详细、篇幅冗长，而外科医生的病历言简意赅、千篇一律。那么，难道真的要把病历写的越长越好吗？

我看未必。

篇幅长不等于叙述清楚，篇幅短也不等于千篇一律，正所谓尺有所短、寸有所长。单纯用篇幅的长短，并不能评价病历的优劣，用最简单、明了的文字，表达清楚所要说明的问题，这就是优秀的病历。对于有多重合并症或者多发畸形的病人，如果一味地用文字描述和记录，虽然可能记录很详尽，但是对于读者来说，通读之后往往难以记忆、不知所云。因此，用简单明了的文字，甚至图片、表格来进行记录和表达，是不二之选。

图乔逸医师优秀病历节选

询证医学的作用，不单单是查阅几篇文献，回顾几项研究就结束了。其实，询证医学的思想应该贯穿于整个诊疗过程中，因此，我们应该在病历中积极体现询证医学的作用。每一个病人，每一天都会对我们提出各式各样的问题，这些问题不一定是从他们的口中说出来的，更多的是通过我们的观察发现的。如何去解决这些问题，就是询证医学的任务。在病历中记录我们应用询证医学的方法解决了某些临床问题，正体现了我们对疾病的深入认识和相应的诊疗思路。

目前，我比较推荐的循证医学工具是UpToDate，相信大家都不陌生，顺便提一句。最近，UpToDate推出了临床指南查询功能，推荐小伙伴们尝试一下。

图乔逸医师优秀病历节选

古语有言：「每一个人都是历史的参与者」。

其实，我们书写病历，记录的不止是病史，也是历史。翻开每一本或厚或薄的优秀病历，虽然它因为文笔生硬而显得冷冰冰，但作为一名医生，总是会感到一个鲜活的生命跃然纸上，总是会看到医生为患者倾注的努力与汗水，看到患者因疾病而遭受的痛苦与绝望，不禁让人感同身受。因此，我希望，我们在每天的工作中，能用书写历史的态度来书写病历。

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题目来源：临床执业医师资格考试往届真题

本期主播：闲闲闲兔

作者：医院外科乔逸医师

编辑：异叶青兰

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